LE "SEXE SÛR"
ET LE PRÉSERVATIF FACE AU DÉFI DU SIDA
Le 5 juin 1981, les premiers cas de ce qui sera dénommé par
la suite le syndrome d'immunodéficience acquise ou "SIDA", furent
rapportés par le "Center for Disease Control" d'Atlanta, dans le Mortality
and Morbidity Weekly Report . Depuis lors, l'infection
par le virus de l'immunodéficience humaine - VIH - a défié la médecine moderne,
les services de santé et d'hygiène publiques, et les organisations
internationales, sans qu'on puisse lui opposer une vaccination ou une
thérapeutique qui soit véritablement curative. C'est
donc à la prévention que l'on s'est plus particulièrement attaché dans cette
lutte.
1.
Qu'est-ce que le
"sexe-sûr"?.
2. Les performances du
prèservative, comme contraceptif et prophylactique.
A.
Les performances du
préservatif comme contraceptif.
B.
Les performances du préservatif
comme prophylactique.
3.
Les défaillances
physico-mécaniques des préservatifs masculins.
A.
Les défaillances de la
membrane des préservatifs.
B.
Contamination directe
par le VIH.
C.
Résumé.
4.
Les performances du
prèservative dans la protection contre le VIH.
B. Statistiques dans
les couples VIH sérodiscordants.
C.
Les indices de protection par
le preservatif.
5.
L' impact du contraceptif sur
l'evolution epidemiologique de l'infection a VIH
6.
conclusion
1. QU'EST-CE QUE LE
"SEXE SÛR"?
«For the
foreseeable future, prevention through behavior change is the only way to slow this
devastating epidemic» a récemment écrit N.Hearst. La seule véritable prévention
de l'infection à VIH passe en effet par le changement de comportement.
Les autorités
sanitaires ont effectivement proposé aux personnes menacées par le VIH d'opérer
un tel "changement de comportement", mais de
façon limitée, auto-protectrice.
Comme de tels
conseils ont peu de chance de barrer la route au VIH/SIDA, il a été proposé
l'usage, dans les rapports sexuels à risque, du préservatif masculin. On a donc
promu, à grand renfort de publicité, le fourreau pénien en latex
("protective sex").
De la
conjonction de ces deux thèmes de la prévention sanitaire du SIDA - éviter les
rapports à risque et utiliser un préservatif - est née une expression qui a été
immédiatement adoptée avec un grand succès: celle du "safe sex", le
"sexe sûr", ou, plus modestement, le "safer
sex":"pleasurable but safe sex" selon l'expression de
A.A.Ehrhardt. Que signifie-t-elle au juste? L'expression est de l'ordre du
désir. Elle exprime une volonté de se protéger contre l'infection à VIH tout en
ne changeant en rien les habitudes sexuelles "à risque" dans
lesquelles on se complait - rapports homosexuels ou promiscuité sexuelle avec
multipartenariat. Ce "safe sex" comporte donc à la fois des mesures de
précaution dans le choix des partenaires et dans la fréquence des rapports
sexuels, et un usage constant du préservatif masculin dans ces rapports. Ainsi
que l'a bien exprimé A.Rouet: «Le SIDA est parfois présenté comme une
condamnation du plaisir. Le préservatif, à l'inverse, comme l'espoir de le
sauver...». Ce message du "safe sex", largement répercuté par les
mass-médias, n'est pas allé sans s'assortir d'une certaine attitude de défi -
et même parfois de violence - dont on peut interroger les fondements.
Une telle
méthode de prévention du SIDA suppose cependant une confiance très forte dans
l'efficacité de la barrière du préservatif. On retrouve cette confiance quasi
absolue dans la façon dont les autorités publiques ont présenté le préservatif,
que ce soit dans les médias, dans la publicité, ou dans "l'information sur
le SIDA" telle qu'elle a été donnée par exemple dans les établissements
scolaires.
Cette promotion
massive du préservatif, au nom du "safe sex", a été basée sur le
leitmotiv que le préservatif était actuellement l'unique moyen de prévention du
SIDA à notre disposition. Du coup, le préservatif est devenu dans les esprits
comme dans les discours des des associations de lutte contre le SIDA, et des
hommes politiques une sorte d'arme absolue, dont la contestation prendrait un
caractère quasi-blasphématoire. Bien des personnes sensées, se laissant
impressionner par cette campagne, ont parlé du "nécessaire" du
préservatif, un nécessaire qui en justifierait l'usage par delà le bien moral
de la sexualité humaine.
Paradoxalement,
ce sont des voix médicales qui ont contesté ce soit disant
"nécessaire" du préservatif. On a rappelé avec justesse que le dit
dispositif était loin d'avoir la "fiabilité" qu'on voulait bien lui
accorder et qu'il existait d'autres moyens de prévention, plus radicaux et plus
efficaces que le fourreau pénien. Il suffit d'ailleurs de rappeler que, avec
l'expérience acquise dans l'utilisation du préservatif comme contraceptif, et
anticipant de ce fait des échecs dans la prévention par pure barrière mécanique
des infections à VIH, les médecins avaient assez vite préconisé, dans la lutte
contre le SIDA, d'associer un agent bactéricide et virucide - le nonoxynol-9 -
au préservatif.
A-t-on agit avec
sagesse, ou, au contraire, a-t-on fait fausse route en basant la prévention de
l'infection à VIH sur la pratique du "safe sex", autrement dit en
accordant pleine confiance au préservatif dans la protection contre l'infection
à VIH?
Pour répondre à
cette question nous examinerons d'abord les performances du préservatif utilisé
comme contraceptif et comme prophylactique; puis nous verrons ce qui, dans la
structure de sa membrane et dans son mode d'utilisation, pourrait représenter
une faille; enfin nous commenterons à la lumière de ces données les résultats
des enquêtes statistiques, cliniques et épidémiologiques, sur l'efficacité du
préservatif dans la prévention de l'infection à VIH.
2. LES PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF, COMME CONTRACEPTIF ET PROPHYLACTIQUE.
A.
LES PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF COMME CONTRACEPTIF.
Les
préservatifs, initialement en vessie de porc ou en boyaux d'animaux, furent
utilisés à partir du XVIIº siècle comme contraceptifs mécaniques. Le
philosophe français Condorcet en 1793 et l'économiste
britannique Malthus en 1798 figurèrent parmi ses plus ardents défenseurs.
Cependant, même après l'introduction du préservatif en latex, suite à la
découverte de la vulcanisation du caoutchouc (1843, Hancock et
Goodyear), l'effectivité de cette contraception resta modérée. L'index de
Le taux
d'échec du préservatif masculin dans la prévention de la grossesse, défini
comme la probabilité de grossesse sur une période d'un an pour une femme
n'utilisant que le préservatif comme moyen contraceptif est de l'ordre de 5 à
30% avec une moyenne de 15% (4% dans les couples très motivés d'une Association
de Planning Familial selon Vessey, entre 9,8 et 18,5% chez les adolescentes
étudiées par S.Harlap, entre 14 et 16% dans la statistique de Jones et Forrest
de 1989, entre 10 et 30% dans la revue faite par Gordon, entre 6 et 22% des
couples étudiés par Grady, entre 5 et 12% pour H.Lestradet). Dans une étude
américaine récente, on notait un taux d'échec de 14%
du préservatif comme contraceptif.
Une étude américaine à large échelle sur
l'efficacité de différents préservatifs pour prévenir les grossesses montre un
taux d'échec de 15% chez les jeunes usagers dans leur
première année d'utilisation, taux qui se réduit à 2% chez les couples experts
dans l'usage du dispositif.
Sur les 4666
femmes qui vinrent avorter au Marie Stopes Centre à Leeds entre 1989 et 1993,
40% d'entre elles rendirent l'échec du préservatif responsable de leur
grossesse .
Dans les échecs
de la contraception par préservatif entre certainement une part d'inexpertise
chez l'utilisateur: l'indice de Pearl, dans la statistique de M.Vessey décroit
non seulement avec l'âge de la femme (il tombe à 3 et au dessous chez les
femmes de plus de 35 ans, ce qui reflète la baisse de fertilité), mais aussi
avec la durée du recours au préservatif (l'indice tombe à 4 pour une durée de
25 à 48 mois d'usage, à 3,6 pour plus de 49 mois d'usage).
Considérant que
la période fertile chez la femme n'occupe que 6 à 10 jours du cycle, un échec
constaté dans le rôle contraceptif du préservatif ne représente que 21 à 36%
des échecs réels du préservatif dans l'établissement d'une barrière efficace
face au sperme. Le taux réel d'échec pourrait être 3 à 5 fois plus élevé.
B.
PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF COMME PROPHYLACTIQUE.
Si
l'on considère maintenant l'efficacité du préservatif masculin utilisé comme
prophylactique, contre les maladies sexuellement transmissibles (MST), on
trouve un taux d'échec, inversement proportionné semble-t-il à la taille de
l'agent pathogène. N.J.Fiumara estime que le préservatif, théoriquement utile
contre les MST, est, en pratique, inefficace. J.Pemberton et coll.(1972), examinant 2.093 cas de MST diagnostiqués à Belfast
trouvèrent un pourcentage plus faible de syphilis et de gnorrhée chez les
utilisateurs de préservatif, mais par contre une proportion plus élevée
d'uréthrites non gonococciques et de MST idiopathiques ("Nil").
W.M.McCormack et coll., sur un groupe de 140 étudiants porteurs de
T-Mycoplasmas uréthraux à la suite de rapports sexuels trouvèrent une
colonisation de 14,3% chez les étudiants utilisant toujours un préservatif.
D.Barlow (1977), sur
un total de 3543 diagnostics de gonorrhée masculine portés durant une période
de six mois, trouva que les utilisateurs de préservatif (247 hommes) n'avaient
qu'un peu moins de MST (259) par rapport aux non-utilisateurs (3543 sur un
total de 3300 malades). Les urétrites non spécifiques (dues le plus souvent à
Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum, 200nm de diamètre) se
rencontraient dans cette série avec la même fréquence chez les utilisateurs et
chez les non utilisateurs de préservatif. Les infections à condylomata acuminata
(verrues génitales) étaient plus fréquentes (5%) chez les utilisateurs de
préservatif que chez les non utilisateurs (4,6%).
Cohen et al.(1992) effectuèrent une
étude dans laquelle des malades ayant contracté une MST reçurent une formation
à l'utilisation des préservatifs. Dans les 9 mois suivant cette
formation, 19.9% des hommes et 12.6% des femmes revinrent avec une nouvelle
MST, certains plusieurs fois de suite. En fait, le taux de réinfection par MST augmenta même chez
les femmes à la suite de cette formation.
Une étude faite dans
une clinique génito-urinaire de Londres (Evans et coll.1995) a montré qu'une
augmentation de 4% à 21% dans l'usage des préservatifs entre 1982 et 1992
n'avait pas eu d'impact sur le nombre de maladies sexuellement transmissible à
virus observées durant la même période.
K.M.Stone et collaborateurs(1986), dans une revue de
différentes statistiques sur la prévention des MST, recommandent l'usage du
préservatif dans les relations sexuelles à risque, tout en indiquant les
limites de la protection ainsi obtenue: cette protection n'est en effet pas
absolue; on constate simplement un "moindre risque" d'acquérir une
urétrite gonococcique, une urétrite à Ureaplasma urealyticum, et autres
maladies vénériennes chez les utilisateurs du préservatif que chez les non
utilisateurs. Le préservatif, dans les études examinées par K.M.Stone, semble
surtout effectif contre le gonocoque, et ne pas protéger des urétrites non
gonococciques. Le préservatif pourrait par ailleurs réduire la transmission de
MST au partenaire féminin, mais ceci est moins attesté.
L'efficacité du préservatif dans la prévention des MST
dépend certainement, en partie, de l'expertise de l'utilisateur, ce qui
expliquerait les variations constatées dans les taux d'infection avec et sans
préservatif d'une étude à l'autre, et à l'intérieur des mêmes études.
Ainsi, de l'ensemble des travaux consacrés à la question, il
ressort que le préservatif protège contre les urétrites gonococciques, réduit
la fréquence et la gravité des inflammations pelviennes dues aux MST, mais
paraît ineffectif contre les urétrites non spécifiques et les infections à
condylomata acuminata (verrues génitales). On peut donc dire que l'usage du
préservatif réduit la transmission des MST dues à des bactéries (gonococcus:
800nm de diamètre), par un facteur allant de 2 à 10, mais que son effet sur les
MST dues à des mycoplasmes ou à des virus paraît faible ou nul.
3. LES DÉFAILLANCES
PHYSICO-MÉCANIQUES DES PRÉSERVATIFS MASCULINS.
Ces défaillances des préservatifs masculins dans la
contraception par barrière et dans la prévention des maladies sexuellement
transmissibles (MST) peuvent s'expliquer à trois niveaux:
- celui de la défaillance technique (porosité, fuites, ruptures, dégradation du
latex);
- celui de l'utilisation incorrecte (contamination du
préservatif, contenu répandu au dehors);
- celui du contournement de l'obstacle par l'agent
infectant, bactérie ou virus (contamination avant l'installation du
préservatif, et par les secrétions émises durant le rapport sexuel).
A. LES DÉFAILLANCES DE LA MEMBRANE DES
PRÉSERVATIFS.
Les préservatifs peuvent ne pas opposer une barrière
efficace aux spermatozoïdes, aux bactéries ou aux virus pour trois raisons
liées au matériel de latex qui les constitue :
- l'existence de pores dans la membrana
- la possibilité de fuites et de ruptures
- la dégradation possible du latex
1) Les pores du latex.
D.Barlow avait, en 1977, avancé l'hypothèse de l'existence de
certains pores dans la membrane de latex du préservatif pour expliquer que
celui-ci ne protégeait apparemment pas contre les urétrites non gonococciques
et les infections génitales à condylomata acuminata. Cette hypothèse a été
reprise pour rendre compte d'infections à VIH acquises lors de rapports sexuels
"protégés" par l'utilisation d'un préservatif. Certes, différentes
études en laboratoire, in vitro, ont montré que les membranes de latex des
préservatifs arrêtaient de façon efficace les agents des MST: Neisseria
gonorrhoea, virus de l'herpès simplex type 2, cytomegalovirus, virus de
l'Hépatite B, Chlamydia trachomatis. Cependant, ces résultats ont été mis en
question - en particulier lors de
Le VIH est en effet un organisme très petit (90 à 120 nm)
(0,1 micron). Il est 60 fois plus petit que la bactérie qui cause la syphilis,
et 450 fois plus petit que les spermatozoides. Ceci est en accord avec son
passage au travers de filtres en polycarbonates de 0.1 à 0.2 µm de porosité . C'est du reste le fait que le VIH ait pu passer
la filtration destinée à retirer les éléments micotiques et les bactéries du
plasma qui amena les premiers chercheurs à identifier comme virus l'agent
causal du SIDA. ll est clair que l'utilisation d'un
préservatif de latex comme barrière de protection contre un virus pose un autre
problème que celui de la prévention d'une infection bactérienne ou du passage
de spermatozoïdes.
L'efficacité de l'effet de barrière et l'intégrité des
préservatifs en latex est testée au travers d'une épreuve de fuite. Pour les
VIH, tout orifice plus grand que 0,10µ serait à considérer comme une fuite au
travers de laquelle le virus pourrait passer. Mais la sensibilité du test de
fuite pour de petits défauts de la membrane n'est pas très grande. On a calculé
que le plus petit orifice détectable par ce test sous des conditions idéales
devait mesurer 10-12 microns. Cette limite de sensibilité du test rend critique
le problème des défauts des membranes des préservatifs.
L'intégrité de la structure du latex dépend de la formation
d'un film cohérent par coacervation et coalescence des particules de latex. Dans le
latex naturel ces particules mesurent de 0.1 à 5 microns. Bien que l'on puisse
supposer que la structure initiale capillaire du latex, d'avant lavage,
traversée par des passages interstitiels, s'effondre lorsque le film sèche,
l'examen en microscopie optique suggère la persistance d'une structure
rappelant les particules originelles du caoutchouc. Cette structure se
manifeste sous forme d'un réseau étendu de pores dans le matériel initial,
obtenu par trempage dans un coagulant, avant que la membrane ne soit épaissie
par apports de couches supplémentaires de latex . Ces pores ont des diamètres
atteignant 1,5 microns, comme le montre les images en microscopie électronique.
Le lavage par gel humide semble diminuer la porosité de la surface, suggérant
que la structure poreuse est un reflet de la présence de résidus hydrosolubles
qui empêchent la coalescence des particules de latex.
Les gants en latex produits par quatre manufactures différentes, examinés au
microscope électronique, montrent des creux allant jusqu'à 15 microns de
largeur et 30 microns de profondeur. C.M.Roland déclare avoir trouvé dans tous
ces gants, sur des sections fracturées par congélation, de véritables passages
de 5 µm de large, traversant toute l'épaisseur de la membrane. A ce témoignage
de la microscopie électronique doivent être ajoutées les anecdotes relatant le
passage de secrétions corporelles au travers des gants en latex portés par les
médecins et les infirmières. Les chirurgiens, en cours d'intervention, enfilent
d'ailleurs une paire de gants supplémentaire lorsqu'ils arrivent au niveau des
tissus particulièrement exposés à l'infection, tels que les os. En se basant
sur ces faits, les chercheurs ont recommandé aux personnes manipulant des
éléments infectés par le VIH de porter deux paires de gants superposés. Une
même recommandation a été faite en ce qui concerne les préservatifs.
Donc, la présence de défauts dans le latex, due à la
structure en particules de ce matériel, est bien établie, tant par le passage
de microsphères de la taille du VIH que par la constatation, en microscopie
électronique, de véritables failles .
On dit que, puisque le VIH est associé aux spermatozoïdes,
et puisque les spermatozoïdes ne passent pas au travers de ces
"pores" du latex, trop petits, le VIH, lui non plus, ne peut pas
passer. Ces "pores", même s'ils existent, n'auraient donc pas une
telle importance. Mais ceci est trompeur. En fait le VIH est présent dans le
sperme sous la double forme de l'association à des cellules (spermatozoïdes et
leucocytes) et du virus libre . Anderson souligne
qu'"il y a une grande chance pour que des virus VIH-1 sous forme libre,
présents dans le sperme, puissent passer dans l'organisme du partenaire".
Il est également dit qu'un préservatif asséché pourrait
laisser passer le VIH (et d'autres virus) par ses pores, mais que
l'humidification le rendrait imperméable au VIH, à cause de la tension
hydrostatique qui empêche tout passage de particules. Le latex laisse cependant
passer le virus de l'hépatite.
2) La possibilité de fuites et de ruptures.
Une autre cause d'échec du préservatif est sa rupture ou sa
dérobade. Rompre le préservatif alors qu'on l'utilise n'a rien d'exceptionnel.
Cela arriverait dans 1,4% des cas, selon le Pr. J.G.Girard, Directeur du
Service de Santé Publique français. P.C.Gøtzsche et coll. (1988) observèrent un
pourcentage de 5% de rupture (7 sur 40 personnes) lors de rapports sexuels vaginaux
dans un groupe de 46 personnes (dont 30 prostituées). Dans une étude
faite par Ahmed et coll.(1990), 29-42% de ceux qui ont utilisé des préservatifs
ont eu au moins une rupture de préservatif. Dans une enquête effectuée par
l'Université de Manchester, 52% de ceux qui avaient obtenu des préservatifs par
leur clinique de planning familial éprouvèrent au moins une fois ou un
éclatement ou un départ du préservatif durant les trois mois précédant
l'enquête. Les auteurs se déclarèrent surpris de trouver combien les personnes
participant à cette enquête avaient eu des "accidents" avec les
contraceptifs, même ceux qui apparemment utilisaient les préservatifs comme
leur méthode de contraception élective, et cela alors que ces personnes avaient
reçu une information détaillée sur la façon de les utiliser correctement. Dans
des études de Albert et coll.(1991) et Wright et coll.(1990), respectivement
36% et 38% des répondants rapportèrent des épisodes de rupture de préservatif.
I.Chan Chee et coll.(1991), dans une enquête faite auprès de 254 utilisateurs
de condoms (57% hétérosexuels mâles d'âge moyen 28 ans, 25% femmes
hétérosexuelles, 18% homos ou bisexuels mâles), à Paris, observèrent qu'un
quart (N=68) de la population étudiée avait expérimenté au moins une rupture de
préservatif au cours des trois mois précédents. Le taux moyen de rupture pour
100 préservatifs était de 4.5% pour les homo/bisexuels et de 1.5% pour les
hétérosexuels non prostitué(e)s. Steiner et coll.(1992) ont observé que les
lots plus récents de condoms ont un taux de rupture de 3.5-8.8% tandis que le
taux de rupture pour des lots plus anciens va de 9.8% à 18.6%.
Il est certain
que ce risque de déchirure, de déplacement ou de départ du préservatif est
réduit par l'acquisition d'une expertise dans l'utilisation. J.Richters et
coll.(1988) n'ont observé, en Australie, qu'un taux de rupture de 0,5% (3 sur
664 préservatifs) dans les préservatifs utilisés pour rapport sexuel vaginal
chez 4 prostituées féminines. Ils attribuent ce taux très modéré de rupture à
l'expérience de la prostitution, où les rapports sont d'ailleurs plus courts
que ceux des "rapports sexuels amateurs". A.E.Albert et coll.,
étudiant un groupe de 300 prostituées licensiées du Nevada, travaillant dans 32
maisons de passe légales, ne rapportent aucun cas de rupture, et seulement deux
cas de départ total du préservatif sur 353 rapports sexuels vaginaux. Dans
cette série le préservatif a glissé du pénis douze fois (3,4%) durant le
rapport, et 15 fois au moment du retrait (4,3%), sans toutefois partir
totalement. Dans l'étude de C.Chan-Chee le taux de rupture de préservatif était
de 2.5% pour les hétérosexuel(le)s non prostitué(e)s peu habitués à l'usage du
préservatif, comparé à 1.2% chez les utilisateurs experts du même groupe. Il était
de 0.6% chez les prostituées.
Le risque de
déchirure du préservatif est particulièrement important dans les rapports
homosexuels anogénitaux, à cause des fortes contraintes physiques imposées au
contraceptif dans ces conditions. Le taux de rupture du préservatif s'élèverait
en ce cas jusqu'à 5% selon I.Vicenzi. Dans une publication du Département
américain de
GJP Van
Griensven et coll.(1988), étudiant un groupe de 277 hommes homosexuels à
Amsterdam (Hollande), notèrent que ces utilisateurs rapportaient un taux de 8%
(117/1468) de déchirures ou de glissement du préservatif. Les préservatifs de
type "anaux", spécialement produits pour les rapports homosexuels,
avaient seulement un peu moins d'échec (44/630 soit 7% de rupture ou glissade)
que les préservatifs vaginaux (9% de rupture ou glissade 73/838). Ils se
déchiraient moins, mais glissaient davantage que ces derniers. Golombok et
coll.(1989), étudiant l'utilisation des préservatifs chez 262 hommes
homosexuels trouva un taux de rupture de 1 sur 27 préservatifs durant les
rapports anaux. 31% de ceux qui avaient utilisé un préservatif lors d'un
rapport anal reportaient au moins un incident de rupture. Wigersma et coll.,
rapportent une rupture du préservatif dans 47 cas et son glissement dans 67
cas, sur 200 actes de rapport sexuel anal chez 17 couples homosexuels. Sur les
sept types de préservatifs utilisés, seulement trois résistaient bien à la
rupture (0,3 et 10% de rupture) et un seul de ces trois ne se déplaçait pas.
Mais les usagers estimaient ces trois types de préservatifs inacceptables à
cause de leur rigidité et de la compression du pénis qu'ils infligeaient à
l'usager. D.Cohen, directeur du Centre de contrôle des maladies au Service de
contrôle des maladies de Denver (USA) a fait état d'un taux élevé de rupture de
préservatif lors de rapports sexuels anaux dans des couples homosexuels
participant à une étude de réduction de risque. Environ 30% des hommes ayant
utilisé un préservatif lors de rapports homosexuels anaux rapportèrent au moins
un cas de rupture au cours des six mois précédant l'enquête. Cette rupture
était survenue le plus souvent dans les cinq premières minutes de
l'utilisation, mais un tiers la constatèrent après retrait.
3) La
dégradation du latex
La troisième
cause d'échec du préservatif est la dégradation du latex. Le latex se détériore
en effet avec le temps et devient cassant lorsqu'il se trouve exposé au soleil,
à la chaleur et aux lubrifiants huileux. Le F.D.A
(Food and Drug Administration) a enjoint pour cette
raison tous les fabriquants de préservatifs de stocker leurs produits
"dans un endroit froid et sec". Ces conditions sont malheureusement
rarement observées (ou même observables dans le cas de
distributeurs de préservatifs pour grand public, en pays tropicaux). Le Centers
for Disease Control d'Atlanta (1988) offre une liste de dix recommandations sur
le bon usage du préservatif, en recommandant aux utilisateurs de garder les
préservatifs dans un lieu froid, sec, non exposé au soleil, et en les mettant
en garde contre tout préservatif qui serait ancien ou offrirait des signes
suspects (décoloration, caractère adhérent ou cassant du latex). Dans une
publication plus récente, destinée au grand public, le U.S.Department of Health
and Human Services a adressé aux usagers du préservatif la même recommandation
en leur conseillant "de plus de ne pas les garder en poche plus de
quelques heures". Quant on sait que les préservatifs sont transportés sur
de longues distances dans des camions non réfrigérés, et
restent exposés à la lumière, à la chaleur et à l'humidité dans les
distributeurs publics, on peut avoir quelque doute sur la qualité mécanique de
certains des préservatifs communément utilisés dans les pays industrialisés.
Nous ne parlerons pas ici du continent africain où l'on ne voit pas comment ces
règles de transport et de stockage pourraient être
respectées.
Par ailleurs,
les utilisateurs de préservatifs ont fréquemment recours à des lubrifiants
huileux, qui fragilisent le latex et le rendent perméable: C.Chan-Chee, dans
son enquête parisienne, note que 11% des hétérosexuels et 61% des
homo/bisexuels interrogés associaient un lubrifiant au préservatif utilisé, ce
lubrifiant étant huileux dans 35% des cas. Cette utilisation d'un lubrifiant
huileux n'avait pas une grande influence sur le taux de rupture du préservatif
dans le groupe des hétérosexuels pratiquant des relations strictement
vaginales, mais augmentait le taux de rupture chez les homo/bisexuels, un
facteur aggravant bien mis en évidence par B.Voeller.
Le
U.S.Department of Health and Human Services, dans une publication destinée au
grand public, recommande aussi aux utilisateurs de préservatifs, pour un usage
plus effectif et plus sûr, de respecter une liste de treize mesures de
prudence. On se demande jusqu'à quel point ces directives sont en pratique
respectées, tout particulièrement par les plus jeunes - qui sont pourtant les
plus à risque mais aussi ceux qui ont les rapports sexuels les moins anticipés et les plus spontanés.
B. CONTAMINATION DIRECTE PAR LE VIH.
1) Contamination de la surface extérieure du préservatif.
Une autre raison pour laquelle les préservatifs peuvent ne
pas protéger contre le VIH est que leur surface externe peut être contaminée
soit par des secrétions porteuses de virus, au moment de l'installation du
préservatif, soit par du sperme échappé du préservatif à la fin de l'acte
sexuel.
Le virus est présent dans différents liquides ou secrétions
venant de l'appareil génital du partenaire mâle VIH positif durant la première
partie du rapport sexuel, avant que l'érection ne permette l'installation du
préservatif. Or, dans le cas du VIH, il suffit d'une très petite quantité de
virus, passant au travers d'une érosion de la peau ou d'une muqueuse infectée
pour contaminer l'organisme du receveur. Les cellules de Langerhans de la peau
et des muqueuses, et les macrophages systémiques n'éliminent pas en effet le
VIH, mais l'accueillent au contraire, puisqu'avec leur marqueur CD4 elles
constituent pour lui des cellules cibles.
Comment peut-on imaginer qu'un partenaire engagé dans un
rapport sexuel soit suffisamment de sang-froid pour contrôler l'installation du
préservatif sans en souiller la surface externe par quelque sécrétion? Nous
savons avec quel soin les chirurgiens mettent leurs gants avant une
intervention, évitant tout contact entre la peau et la
surface externe du gant. Pouvons-nous
attendre un tel soin de la part des utilisateurs de préservatifs?
2) Contamination par le VIH présent dans les secrétions
pré-éjaculatoires.
Une constatation
récente apporte de nouvelles inquiétudes quant à l'efficacité du préservatif
face au VIH. Jusqu'à présent, en effet, on pensait que le VIH n'était présent
que dans le sperme et le sang, et devait donc être arrêté par le préservatif
masculin. Or Ilaria et coll. viennent de montrer que le VIH est aussi présent
dans les liquides pré-éjaculatoires qui passent dans l'urètre masculin avant
que ne soit installé le préservatif. Pour ces auteurs les "liquides
prééjaculatoires doivent être considérés comme des vecteurs potentiels dans la
transmission du VIH-1". Pudney et coll. dans un autre article ont conclu
qu'"il serait prudent de considérer le liquide prééjaculatoire comme
potentiellement infectant, et donc d'éviter d'exposer les muqueuses à ce
liquide dans la pratique du "sexe sûr".
C.
RÉSUMÉ.
Il existe donc
de multiples raisons, physiques, de mode d'emploi, et physiologiques pour
lesquelles le préservatif masculin en latex ne peut être considéré, a priori
comme une barrière absolue contre le VIH. Il est clair qu'une partie de la population, et en
particulier les "débutants" et les adolescents ne savent pas comment
utiliser correctement un préservatif, sans le déchirer ni le souiller, et en le
plaçant au bon moment. Ces constatations s'ajoutent à ce que l'on vient de voir
quant aux défaillances cliniques, objectives, du préservatif comme contraceptif
et prophylactique pour soulever de graves interrogations sur la sagesse des
campagnes de lutte contre le SIDA entièrement basées sur la promotion du préservatif.
4. LES PERFORMANCES DU
PRESERVATIF DANS LA
PROTECTION CONTRE LE VIH.
Certes, le VIH semble bien bloqué par la membrane du
préservatif dans les études faites in vitro en utilisant un préservatif plongé
dans un milieu de culture. Mais l'expérience des MST doit rendre prudent dans
l'extrapolation aux situations in vivo des résultats obtenus in vitro.
Que disent les faits eux mêmes, lus au travers des
statistiques cliniques et épidémiologiques?
.Disons de suite
que ces statistiques, qui se réfèrent à diverses populations, à des habitudes
sexuelles variées, et à des conditions sociales et des âges différents, ne sont
guère comparables entre elles, et peuvent même se contredire. Elles sont de
plus souvent difficiles à interpréter, voire inutilisables à cause de l'absence
d'une méthodologie commune et de leur caractère volontiers imprécis, subjectif,
voire lacunaire.
Il convient,
pour ces raisons, de séparer les statistiques générales, établies sur des
échantillons globaux de population, ou sur des populations très à risque -
prostituées et homosexuels -, africaines ou américaines, de ces statistiques
plus spécifiques, européennes, portant sur des couples VIH-discordants bien
surveillés médicalement et où le risque de transmission est modéré.
A.
STATISTIQUES GÉNÉRALES.
Les études
épidémiologiques montrent que le préservatif assure, certes, une protection
contre la contamination par le virus, mais que cette protection est loin d'être
absolue. Le risque de contracter l'infection à VIH tout en utilisant un
préservatif masculin lors de rapports sexuels à risque atteint en moyenne 15 à
16% dans les diverses statistiques.
1) Statistiques africaines concernant les prostituées.
Les résultats donnés par J.Mann et coll.(1987)
sur leur surveillance d'un groupe de 377 prostituées à Kinshasa, Zaïre,
montrent qu'une partie de ces femmes ont été contaminées rapidement par le VIH,
qu'elles aient exigé ou non de leur partenaire l'usage d'un préservatif.
En 1988 E.N.Ngugi et coll., distribuant gratuitement des
préservatifs à une population de prostituées à Nairobi, Kenya, observèrent une
diminution par trois du risque de séroconversion au VIH chez les prostituées
qui utilisaient, même irrégulièrement, un préservatif lors des rapports. Cet
effet pouvait être direct, mais passait probablement aussi par une prévention
accrue des MST (ulcérations génitales et infections à Chlamydia trachomatis en
particulier). Les auteurs notaient une relation significative entre la
fréquence d'utilisation du préservatif lors des rapports et la diminution du
risque de séroconversion au VIH. Cependant 23 des 50 femmes qui
utilisaient le préservatif devinrent malgré tout séropositives (contre 20 des
28 femmes qui n'utilisèrent pas le préservatif).
S.Moses et coll.(1991)
suivant une cohorte de 1000 prostituées à Nairobi trouvèrent que les femmes qui
utilisaient le préservatif voyaient leur risque de séroconversion diminuer par
trois, avec aussi une réduction dans l'incidence de la gonorrhée et des autres
MST (de 2,86 cas par femme en 1986 à 0,66 cas par femme en 1989). Ces auteurs
pensaient que le préservatif prévenait ou au moins retardait l'infection à VIH
de façon en partie indirecte, en limitant les MST.
Tuliza et
coll.(1991) ont suivi 434 prostituées à Kinshasa (Zaire) à qui ils donnèrent
des préservatifs tout en traitant les MST de ces personnes. Ils constatèrent
une diminution impressionnante de la transmission du VIH, de 18% à 3% durant la
période d'observation de deux ans. Pour ces auteurs, également, cette
diminution dans le taux de contamination n'était pas tant due à l'usage du
préservatif qu'au traitement + parallèle des MST.
R.S.Hanenberg et
coll.(1994), saluant avec enthousiasme l'augmentation massige de l'usage du
préservatif chez les prostituées Thailandaises (de 14 à 94% entre 1989 et
1993), n'en constatent pas moins une augmentation de la contamination par le
VIH de ces prostituées, la prévalence de l'infection à VIH passant de 3,5% en
janvier 1989 à 29,5% en mai 1993, alors même que le taux des MST dans ce groupe
diminuait nettement. Les
auteurs sont obligés de reconnaître que le seul succès notable du programme
gouvernementtal de distribution de préservatif a été dans la réduction des MST.
Chez les recrues, clients de ces prostituées, utilisant le préservatif à 90%
dans leurs rapports, la prévalence de l'infection à VIH est passée de 0.5% en
décembre 1989 à 4 en juin 1993. En fait, la prévalence de l'infection à VIH
s'est accrue dans tous les groupes étudiés, en dépis d'un usage de plus en plus
important du préservatif.
M.Laga et coll., observant durant onze mois un groupe de 493
prostituées initiallement séronégatives à Kinshasa (Zaïre), trouvèrent une
séroconversion chez 42 d'entre elles, porteuses de MST non ulcératives. Aucune
différence ne put être trouvée entre ces prostituées et celles qui étaient
restées séronégatives, que ce soit en nombre de contacts ou dans l'usage ou non
d'un préservatif. Dans cette série c'était donc la présence ou non d'une MST
qui était déterminante, beaucoup plus que l'usage du préservatif. La même
équipe, étudiant par la suite l'effet de la promotion du préservatif dans un
groupe de 531 prostituées de Kinshasa, Zaire, observèrent une diminution
progressive de l'incidence de l'infection à VIH chez ces femmes, de 11.7/100 WY
(femmes/an) durant les six premiers mois d'observation à 4,4/100WY durant les
six mois suivants. Cependant le taux de contamination demeura important, même
avec un usage régulier du préservatif, attestant de l'intervention d'autres
facteurs, au premier rang desquels les MST - gonorrhée, trichomoniase, et
ulcères génitaux -.
2) Statistiques américaines concernant les homosexuels.
En 1989 R.Detels et coll. étudiant
le taux de séroconversion dans une population de 2915 VIH-séronégatifs
homosexuels, dans quatre centres du Multicentre AIDS Cohort Study (MACS) aux
Etats Unis (Baltimore, Chicago, Los Angeles, Pittsburg), trouvèrent, au cours
des 24 mois de leur étude, une séroconversion chez 232 de ces sujets (taux de
conversion de 8%). Ce taux s'élevait à 9.5 lorsque les sujets n'utilisaient pas
de préservatifs et avaient plus de neuf partenaires (1587 hommes); il était de
5.96 lorsque les sujets utilisaient périodiquement un préservatif dans leurs
rapports; il s'abaissait à 3,32 lorsque le préservatif était toujours utilisé
(7 hommes contaminés sur 72). Ainsi le préservatif assurait bien une protection
dans cette série, mais cette protection n'était pas complète.
L.I.Levin et coll. ont étudié les
antécédents de 140 hommes, identifiés dans 22 installations de l'Armée
américaine, ayant présenté une séroconversion au VIH entre juillet 1988 et
décembre 1991, comparés à ceux de 140 hommes-contrôle, provenant de ces mêmes
installations, et séronégatifs. Sur 128 séropositifs, la contamination était
rapportée dans 13% des cas (15 hommes) à des rapports homosexuels, 28% (34
sujets) des cas à des rapports homo et hétérosexuels, et 59% des cas (70
sujets) à des rapports uniquement hétérosexuels. La plupart de ces sujets (71%)
avaient utilisé un préservatif lors de ces rapports alors que seulement 58% des
sujets-contrôle séronégatifs utilisaient un préservatif dans leurs rapports. Le
préservatif semblait donc, dans cette série, avoir plus joué le rôle
d'indicateur de comportement sexuel à risque, que de protecteur contre
l'infection à VIH.
Cependant aucun des sujets - ni dans le groupe des séropositifs, ni dans celui
des séronégatifs n'avait utilisé le préservatif de façon absolument constante.
3) Synthèses de
différentes statistiques.
N.Hearst et
S.B.Hulley (1988), dans une étude provenant du Californian Center for AIDS
Prevention et faisant appel à des données portant sur l'ensemble des USA et
provenant de diverses sources (recrues lors de l'incorporation militaire,
données du Center for Disease control d'Atlanta pour les prostituées) accordent
au préservatif un taux d'échec de 10% par an, identique à son taux d'échec
comme contraceptif. Ils estiment, d'après leurs calculs, que le contraceptif
masculin réduit l'infectivité par le VIH par un facteur de 10, tout en observant
que cette protection pourrait peut être meilleure dans le cas d'une utilisation
constante et soigneuse, en association avec les spermicides (mais les données
manquent pour supporter cette assertion). Ils admettent que le taux d'échec
cumulé calculé sur plusieurs années est probablement supérieur à 10%. Ils
soulignent que le facteur de loin le plus important, dans l'ensemble de leurs
données est celui du statut du partenaire intervenant dans la relation
sexuelle, selon que ce partenaire appartient à une catégorie à bas risque ou à
haut risque (homosexuel mâle, ou toxicomane par drogues intra-veineuses): le
choix d'un partenaire "à bas risque" par rapport à un partenaire à
haut risque multiplie par 5000 (4 ordres de grandeur) la protection alors que
l'usage du préservatif ne multiplie cette protection que par 10 (un ordre de
grandeur).
R.Gordon, dans
une revue de la question(1989), constate que le préservatif a plus d'échecs
comme prophylactique vis à vis du VIH que comme contraceptif, et ceci même chez
des utilisateurs très motivés et utilisant le préservatif de façon experte. Cet auteur trouve en effet un taux
d'infection par le VIH chez les personnes utilisant le préservatif allant de 8%
à 23%. Ceci doit faire considérer, dit-il, le préservatif comme peu efficace
pour une protection de longue durée dans le cadre d'un couple discordant.
En 1993 S.Weller, dans une meta-analyse de 11 publications,
donna un taux de protection contre le VIH par le préservatif de 69% (échec dans
31% des cas). S.Weller, dans cette étude, rappela que le même préservatif
assurait une protection de 87% contre les grossesses.
Un taux d'infection à VIH allant de 13 à 27% est reporté par
April et Schreiner dans un autre article de synthèse. Ces auteurs disent qu'ils
n'ont pas rencontré de risque de contamination inférieur à 10-20% chez les
personnes utilisant le préservatif. Ils concluent que la supposition selon
laquelle le préservatif donne une protection fiable contre le VIH est une
dangereuse illusion.
J.Kelly a récemment rappelé que l'usage du préservatif
n'assure pas une protection totale aux partenaires sexuels, et que, dans les
meilleures statistiques, on en reste à un taux de contamination de 6 pour 100
femmes/an.
B. STATISTIQUES DANS LES COUPLES VIH SÉRODISCORDANTS.
Les études
qui se prêtent le mieux à l'analyse scientifique et
aux comparaisons des statistiques entre elles portent sur les couples
monogames, stables, où l'un des époux est VIH-séropositf, l'autre étant
VIH-séronégatif. C'est dans ce type d'études que l'on trouve les taux de
séroconversion les plus bas - de 0 à 22% - (Fischl:10%;
Goerdent: 17%) pour des périodes allant de six mois à trois ans lorsque les
époux utilisent systématiquement un préservatif.
En 1987,
Fischl, étudiant la contamination par le VIH dans les couples séro-discordants
constata une séroconversion chez 12 des 14 épouses qui continuaient à avoir des
rapports non protégés avec leur mari reconnu séropositif, et chez une sur les
dix épouses qui utilisaient un contraceptif dans leurs rapports sexuels avec le
mari séropositif. Par contre, dans les huit couples sérodiscordants qui avaient
arrêté d'avoir des rapports sexuels à l'annonce de la séropositivité du mari on n'observa aucune séroconversion. On peut donc dire
que l'usage du contraceptif dans cette série a apporté
une protection contre la contagion par VIH, mais une protection incomplète
puisqu'il y a eut contamination chez une épouse sur dix (10%). Seule l'abstinence totale a prévenu la contamination.
En 1987
également, Padian, étudiant pendant un an le taux de VIH séroconversion dans un
groupe de 97 femmes, partenaires sexuels de 93 hommes infectés par le VIH,
trouvèrent que le risque de contamination était essentiellement fonction du
nombre de partenaires, et du nombre de rapports sexuels avec le partenaire
infecté (multiplication du risque par 4,6 pour plus de
100 rapports sexuels). L'usage du préservatif n'exerçait, dans cette
statistique, aucune influence sur le risque de contamination
P.J.Feldblum
(1991), rapportant les résultats de ses observations sur des couples
HIV-discordant de Zambie, trouve quatre nouvelles infections à VIH sur les 172
couples utilisant un préservatif masculin (2,3%) et 37 nouvelles infections
chez les 145 couples n'utilisant pas de préservatif de façon régulière (25,5%).
En 1994, I.de
Vicenzi, rapportant les résultats d'une statistique du Groupe d'Etudes Européen
montra que dans les couples hétérosexuels stables la protection donnée par
l'usage du préservatif pouvait atteindre 100%. Pour arriver à ce résultat, De Vicenzi avait rassemblé les résultats
obtenus chez 378 couples suivis durant 20 mois dans dix centres différents de
huit pays européens (France, Italie. Grèce, Hollande, Espagne, Belgique,
Angleterre). Cependant, la fiabilité de ces résultats peut être questionnée: 74
de ces couples ne revinrent pas en consultation, 48 arrêtèrent toute relation
sexuelle, 121 n'utilisèrent pas le préservatif. 124 couples
seulement se montrèrent utilisateurs réguliers du préservatif.
Le taux de contamination dans les couples n'ayant pas eu recours au préservatif
a été de 4.8% par personne et par année, 12,7% sur deux ans. Cela donne un
risque de transmission par rapport sexuel vaginal non protégé de 0.7/1000. Les femmes étaient deux fois plus infectées que les hommes dans ces
séries. On peut en déduire que dans un couple hétérosexuel ayant cent
rapports sexuels non protégés par an, il y aurait une contamination par le VIH
tous les 15 ans. La grande majorité de ces couples, bien que ne se protégeant
pas par un préservatif lors de leurs rapports, n'observeraient donc pas de
passage de l'infection à VIH de l'un à l'autre. Par contre la contamination par le VIH augmente
fortement lorsqu'un des partenaires a une lésion génitale (infection ou érosion
de la muqueuse génitale), avec un taux montant à 33 et même 40% en cas
d'ulcérations évidentes.
Les 124 couples qui
n'avaient pas d'ulcération ou d'infection des muqueuses génitales et
utilisèrent le préservatif durant les 20 mois de l'étude ne montrèrent pas de contamination.
Mais l'auteur n'élimine pas la possibilité d'une telle infection, considérant
que la taille de ce groupe, par rapport au nombre total de couples entrant dans
l'étude, n'était pas suffisante pour être significative.
En mai 1995 une étude de Nicolasi et coll. portant sur 174 couples stables, où le mari était
séropositif, a montré un taux de séroconversion de 12% après un an de rapports
sexuels non protégés, pour un taux de 2% lorsque les couples ont utilisé un
préservatif.
A partir de ces résultats on peut donc dire que le
préservatif empêche la transmission du VIH dans les couples hétérosexuels
stables ne pratiquant que des rapports vaginaux, et n'ayant pas d'infection
génitale, comme dans la statistique de de Vicenzi, mais que, même dans ces cas
où le risque de contamination, sans préservatif, est déjà très bas (4,8%), il
n'offre pas une protection absolue ( risque de contamination allant de 2 à 10%
dans les statistiques de Nicolasi et de Fischl). Ces études n'ont pas dépassé
un suivi de 20 mois. Par un simple effet de risque cumulé, il est très probable
qu'on assisterait, avec la multiplication des années de relations sexuelles
"protégées" par un préservatif, à une multiplication du risque de
séroconversion.
L'échec du préservatif devient important lorsque le couple
n'est pas fidèle, lorsqu'il pratique des rapports anaux-génitaux, lorsque
l'époux a aussi des rapports homosexuels en dehors du couple, et lorsque la
femme a une MST, comme le montre la statistique de N.Padian, ou celle de Feldblum.
Certains auteurs ont cherché à préciser un indice de
grandeur du risque d'infection dans un couple sérodiscordant, en calculant,
selon le modèle de l'indice de Pearl, l'incidence de séroconversion VIH pour
cent années-couple. Feldblum donne un pourcentage de contagion de 3,5 par
année/couple pour ceux qui font un usage régulier du préservatif contre 10,1
pour ceux qui ne l'utilisent pas. La probabilité de transmission du virus dans
les couples où un des membres est séropositif et qui font usage du préservatif
serait donc du même ordre de grandeur que la probabilité d'un conception en
dépit du préservatif.
C. LES INDICES DE PROTECTION PAR LE
PRESERVATIF.
Les études sur l'efficacité du préservatif donnent ainsi des
résultats pour le moins divergents, avec un échec dans 15% des cas dans la
plupart des statistiques, tombant au dessous de 10% lorsque le risque de
contamination est bas. Cette difficulté est manifestement due à ce que bien des
facteurs interviennent dans ces statistiques qui n'ont pas de rapport direct
avec l'utilisation du prophylactique. Nous en avons au passage
signalés certains, comme:
-la
fréquence des rapports sexuels (qu'aucune statistique n'indique),
- les rapports ano-génitaux (les quelques statistiques portant
sur la séroconversion chez les homosexuels font toutes état d'une protection
très relative donnée par le préservatif),
- le port d'un stérilet (qui
multiplie par trois le risque de contamination par le VIH),
- l'existence de MST (qui multiplie
par trois à cinq chez la femme la possibilité d'être contaminé par le VIH lors
de rapports hétérosexuels). Il est maintenant clair que les MST favorisent
l'entrée du VIH, même lorsqu'elles ne sont pas ulcératives - comme les
infections à chlamydia et la gonorrhée. Infection à
VIH et MST peuvent en fait être synergiques, se
facilitant l'une l'autre.
- l'existence d'ulcérations génitales,
- et les relations sexuelles occasionnelles en dehors du
couple.
Si ces
facteurs interviennent aussi fortement sur la contamination par le VIH, c'est
parce que, en fait, le virus VIH n'est que faiblement infectant, et que, en
l'absence d'une porte ouverte facilitant l'entrée du virus (infection, muqueuse
vaginale traumatisée ou ulcérée), il faut en général une longue exposition au
virus et des contacts répétés pour que la contagion se fasse, à moins que le
partenaire contaminant n'ait une charge virale très importante.
Les
variations individuelles de résistance au VIH, de personne à personne, et aussi dans la même personne doivent être également prises
en compte.
Il est enfin possible que la sous-alimentation et le mauvais
état général des sujets favorise la contamination par le VIH. Ceci expliquerait
le caractère souvent explosif que prend l'épidémie à VIH dans les pays de
l'Afrique subsaharienne.
Tenant compte de ces variables, on peut considérer que le
préservatif réduit par un facteur de 2 à 5 le risque de transmission du VIH,
avec un risque d'échec de 10% dans les deux premières années d'utilisation,
augmentant au delà à proportion du nombre d'exposition au risque, tout facteur
adjuvant (MST) étant éliminé. Vue la gravité de l'infection à VIH, une telle
réduction apparaît insuffisante.
5. L 'IMPACT DU CONTRACEPTIF SUR L'EVOLUTION
EPIDEMIOLOGIQUE DE L'INFECTION A VIH.
Cette incapacité du préservatif à prévenir effectivement la
diffusion de l'infection à VIH est objectivée par la courbe de progression de
l'épidémie dans les pays où la promotion du préservatif pour luttter contre le
SIDA s'est fait le plus rapidement et de la façon la plus massive.
On observe aux USA une courbe semblable de progression de
l'infection à VIH, depuis les 58 cas de décès par SIDA déclarés avant 1981, en
passant par les 4445 cas de 1984, jusqu'aux 68.367 cas de 1995. La légère
décrue observée en 1995 traduit l'augmentation de survie des malades atteints
de SIDA (62.258 décès par SIDA en 1996). mais ne doit
pas faire illusion, attendu qu'en juin 1996 on estimait qu'environ 223.000
résidents aux USA, d'âge supérieur à 13 ans, étaient atteints du SIDA, soit une
augmentation de 10% par rapport à mi-1995 et de 65% par rapport à janvier 1993.
La transmission par voie homosexuelle représentait la cause la plus importante
de ces cas (44%), suivie par l'injection de drogues (26%) et la transmission
hétérosexuelle (12%). L'augmentation de prévalence a surtout touché le groupe
des personnes infectées par voie hétérosexuelle (19%), mais l'augmentation la
plus importante en nombre absolu s'est vue ches les personnes atteintes par
voie homosexuelle (5100).
Ces chiffres montrent donc, qu'il y a eu, en dépit des
campagnes très fortes en faveur du préservatif menées en France, dans
l'ensemble de l'Europe et aux USA, un accroissement continu du nombre des cas
de SIDA observés dans ces pays depuis 1981. Si la prévention de l'infection à
VIH par le préservatif, dans la perspective du "safe sex", avait été
efficace, ce n'est pas un plateau épidémique qu'on devrait voir aujourd'hui,
mais une forte diminution, voire une disparition.
6. CONCLUSION.
L'impossibilité pour le préservatif d'opposer une barrière
absolue au passage des spermatozoïdes, aboutissant à une conception dans près
de 15% des cas, l'incapacité du préservatif à prévenir les MST dues à des virus
(urétrites non gonococciques et infections à condylomata acuminata en
particulier), et les cas désormais plus que documentés de contamination par le
VIH lors de rapports sexuels protégés par un préservatif, avec une fréquence de
contamination moyenne de 15%, indiquent clairement qu'on ne peut pas se fier au
seul préservatif masculin pour prévenir l'infection à VIH.
Le fait que la contamination par le VIH puisse être ramenée,
dans les meilleures statistiques, à un niveau très bas est à retenir, mais ne
donne le droit à aucune généralisation. L'absence de MSt, le bon état général
des partenaires et la situation de stabilité et de fidélité dans le couple
auxquelles correspondent ces statistiques européennes améliorées ne peuvent en
effet se comparer à ce que reflètent les statistiques africaines, thailandaises
ou californiennes, à ce reflèteraient des statistiques europénnes portant sur
les milieux homosexuels - si elles étaient faites - et à ce que vivent les
adolescents dans les banlieux des grandes cités européennes. Avec le
préservatif, il ne faudrait d'ailleurs pas parler de "prévention"
vraie, mais de protection, ou de palliatif puisque le problème de fond - le
comportement à risque, générateur de la maladie - demeure.
Utiliser un préservatif pour se protéger contre le VIH
revient en fait à jouer à la roulette russe: plus on multipliera les
expériences sexuelles, persuadé de l'impunité donnée par le prophylactique et
plus la probabilité de la contamination s'élèvera. En fin de compte, c'est le
VIH qui gagnera. C'est pourquoi, dans le domaine du VIH/SIDA, le risque, même
réduit à 10%, de contracter l'infection en se croyant protégé par le
préservatif, est excessif. Que dirait-on d'un modèle d'avion dont 10% des vols
se termineraient par un écrasement au sol?
Peut-être a-t-on du reste trop insisté sur l'utilisation ou
non du préservatif, en oubliant que, dans la formule du "safe sex",
ce n'est pas le préservatif qui vient au premier plan, mais la prudence dans le
choix des partenaires sexuels, la limitation du nombre des contacts, et, mieux
encore, la stricte monogamie. C'est ce qu'a montré en particulier N.Hearst. Si
la personne persévère dans ses habitudes sexuelles à risque, le préservatif
qu'elle utilisera ne l'empêchera pas de contracter l'infection à VIH, tôt ou
tard.
Les récents progrès dans le domaine de la thérapeutique de
l'infection à VIH ne doivent pas faire oublier la réalité du VIH/SIDA, qui
continue d'être sombre. L'épidémie n'a pas été arrêtée par seize années
d'"information" et de distribution de préservatifs et l'échec de
cette politique doit être reconnu.
Tous les auteurs qui s'intéressent à la prévention de
l'infection à VIH se retrouvent d'accord sur un point: seul un changement
radical dans le comportement sexuel peut amener la protection réelle et totale
qu'on ne peut attendre du seul préservatif. Les partisans d'une publicité
renforcée sur le préservatif l'admettent eux-mêmes: «Clearly the dangers of
relying solely on barrier methods to prevent AIDS must be emphasized» écrivait
en 1986 K.Wellings, et l'histoire subséquente de l'épidémie a prouvé le bien
fondé de cette crainte. La seule stratégie réellement, totalement efficace,
face au VIH est l'abstinence ou les relations sexuelles dans le mariage
monogame et la fidélité, selon la formule du Centers for Disease Control
d'Atlanta (USA):
«Abstinence
and sexual intercourse with one mutually faithful uninfected partner are the
only totally effective prevention strategies»
J. Suaudeau
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