LE "SEXE SÛR" ET LE PRÉSERVATIF FACE AU DÉFI DU SIDA

Le 5 juin 1981, les premiers cas de ce qui sera dénommé par la suite le syndrome d'immunodéficience acquise ou "SIDA", furent rapportés par le "Center for Disease Control" d'Atlanta, dans le Mortality and Morbidity Weekly Report . Depuis lors, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine - VIH - a défié la médecine moderne, les services de santé et d'hygiène publiques, et les organisations internationales, sans qu'on puisse lui opposer une vaccination ou une thérapeutique qui soit véritablement curative. C'est donc à la prévention que l'on s'est plus particulièrement attaché dans cette lutte.

1.       Qu'est-ce que le "sexe-sûr"?.

2.       Les performances du prèservative, comme contraceptif et prophylactique.

A.       Les performances du préservatif comme contraceptif.

B.       Les performances du préservatif comme prophylactique.

3.       Les défaillances physico-mécaniques des préservatifs masculins.

A.       Les défaillances de la membrane des préservatifs.

B.       Contamination directe par le VIH.

C.      Résumé.

4.       Les performances du prèservative dans la protection contre le VIH.

A.       Statistiques générales.

B.       Statistiques dans les couples VIH sérodiscordants.

C.      Les indices de protection par le preservatif.

5.       L' impact du contraceptif sur l'evolution epidemiologique de l'infection a VIH

6.       conclusion

1. QU'EST-CE QUE LE "SEXE SÛR"?

«For the foreseeable future, prevention through behavior change is the only way to slow this devastating epidemic» a récemment écrit N.Hearst. La seule véritable prévention de l'infection à VIH passe en effet par le changement de comportement.

Les autorités sanitaires ont effectivement proposé aux personnes menacées par le VIH d'opérer un tel "changement de comportement", mais de façon limitée, auto-protectrice.

Comme de tels conseils ont peu de chance de barrer la route au VIH/SIDA, il a été proposé l'usage, dans les rapports sexuels à risque, du préservatif masculin. On a donc promu, à grand renfort de publicité, le fourreau pénien en latex ("protective sex").

De la conjonction de ces deux thèmes de la prévention sanitaire du SIDA - éviter les rapports à risque et utiliser un préservatif - est née une expression qui a été immédiatement adoptée avec un grand succès: celle du "safe sex", le "sexe sûr", ou, plus modestement, le "safer sex":"pleasurable but safe sex" selon l'expression de A.A.Ehrhardt. Que signifie-t-elle au juste? L'expression est de l'ordre du désir. Elle exprime une volonté de se protéger contre l'infection à VIH tout en ne changeant en rien les habitudes sexuelles "à risque" dans lesquelles on se complait - rapports homosexuels ou promiscuité sexuelle avec multipartenariat. Ce "safe sex" comporte donc à la fois des mesures de précaution dans le choix des partenaires et dans la fréquence des rapports sexuels, et un usage constant du préservatif masculin dans ces rapports. Ainsi que l'a bien exprimé A.Rouet: «Le SIDA est parfois présenté comme une condamnation du plaisir. Le préservatif, à l'inverse, comme l'espoir de le sauver...». Ce message du "safe sex", largement répercuté par les mass-médias, n'est pas allé sans s'assortir d'une certaine attitude de défi - et même parfois de violence - dont on peut interroger les fondements.

Une telle méthode de prévention du SIDA suppose cependant une confiance très forte dans l'efficacité de la barrière du préservatif. On retrouve cette confiance quasi absolue dans la façon dont les autorités publiques ont présenté le préservatif, que ce soit dans les médias, dans la publicité, ou dans "l'information sur le SIDA" telle qu'elle a été donnée par exemple dans les établissements scolaires.

Cette promotion massive du préservatif, au nom du "safe sex", a été basée sur le leitmotiv que le préservatif était actuellement l'unique moyen de prévention du SIDA à notre disposition. Du coup, le préservatif est devenu dans les esprits comme dans les discours des des associations de lutte contre le SIDA, et des hommes politiques une sorte d'arme absolue, dont la contestation prendrait un caractère quasi-blasphématoire. Bien des personnes sensées, se laissant impressionner par cette campagne, ont parlé du "nécessaire" du préservatif, un nécessaire qui en justifierait l'usage par delà le bien moral de la sexualité humaine.

Paradoxalement, ce sont des voix médicales qui ont contesté ce soit disant "nécessaire" du préservatif. On a rappelé avec justesse que le dit dispositif était loin d'avoir la "fiabilité" qu'on voulait bien lui accorder et qu'il existait d'autres moyens de prévention, plus radicaux et plus efficaces que le fourreau pénien. Il suffit d'ailleurs de rappeler que, avec l'expérience acquise dans l'utilisation du préservatif comme contraceptif, et anticipant de ce fait des échecs dans la prévention par pure barrière mécanique des infections à VIH, les médecins avaient assez vite préconisé, dans la lutte contre le SIDA, d'associer un agent bactéricide et virucide - le nonoxynol-9 - au préservatif.

A-t-on agit avec sagesse, ou, au contraire, a-t-on fait fausse route en basant la prévention de l'infection à VIH sur la pratique du "safe sex", autrement dit en accordant pleine confiance au préservatif dans la protection contre l'infection à VIH?

Pour répondre à cette question nous examinerons d'abord les performances du préservatif utilisé comme contraceptif et comme prophylactique; puis nous verrons ce qui, dans la structure de sa membrane et dans son mode d'utilisation, pourrait représenter une faille; enfin nous commenterons à la lumière de ces données les résultats des enquêtes statistiques, cliniques et épidémiologiques, sur l'efficacité du préservatif dans la prévention de l'infection à VIH.

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2. LES PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF, COMME CONTRACEPTIF ET PROPHYLACTIQUE.

A. LES PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF COMME CONTRACEPTIF.

Les préservatifs, initialement en vessie de porc ou en boyaux d'animaux, furent utilisés à partir du XVIIº siècle comme contraceptifs mécaniques. Le philosophe français Condorcet en 1793 et l'économiste britannique Malthus en 1798 figurèrent parmi ses plus ardents défenseurs. Cependant, même après l'introduction du préservatif en latex, suite à la découverte de la vulcanisation du caoutchouc (1843, Hancock et Goodyear), l'effectivité de cette contraception resta modérée. L'index de Pearl du contraceptif (nombre de grossesses chez cent femmes utilisant le contraceptif durant un an, basé sur la possibilité théorique qu'une femme pourrait concevoir douze fois par année) est en effet relativement élevé, compris entre 8 et 15 (avec des extrêmes allant jusqu'à 28). Même dans les meilleurs cas, comme ceux fournis par la statistique de M.Vessey et al.(1982) où l'on ne prend en compte que des femmes mariées, âgées de 25 à 34 ans, volontaires, et suivies régulièrement plusieurs années de suite, l'index de Pearl pour le préservatif est à 6, comparé à 0,16 pour la pilule oestro-progestative (50 µg oestrogen).

Le taux d'échec du préservatif masculin dans la prévention de la grossesse, défini comme la probabilité de grossesse sur une période d'un an pour une femme n'utilisant que le préservatif comme moyen contraceptif est de l'ordre de 5 à 30% avec une moyenne de 15% (4% dans les couples très motivés d'une Association de Planning Familial selon Vessey, entre 9,8 et 18,5% chez les adolescentes étudiées par S.Harlap, entre 14 et 16% dans la statistique de Jones et Forrest de 1989, entre 10 et 30% dans la revue faite par Gordon, entre 6 et 22% des couples étudiés par Grady, entre 5 et 12% pour H.Lestradet). Dans une étude américaine récente, on notait un taux d'échec de 14% du préservatif comme contraceptif.

 Une étude américaine à large échelle sur l'efficacité de différents préservatifs pour prévenir les grossesses montre un taux d'échec de 15% chez les jeunes usagers dans leur première année d'utilisation, taux qui se réduit à 2% chez les couples experts dans l'usage du dispositif.

Sur les 4666 femmes qui vinrent avorter au Marie Stopes Centre à Leeds entre 1989 et 1993, 40% d'entre elles rendirent l'échec du préservatif responsable de leur grossesse .

Dans les échecs de la contraception par préservatif entre certainement une part d'inexpertise chez l'utilisateur: l'indice de Pearl, dans la statistique de M.Vessey décroit non seulement avec l'âge de la femme (il tombe à 3 et au dessous chez les femmes de plus de 35 ans, ce qui reflète la baisse de fertilité), mais aussi avec la durée du recours au préservatif (l'indice tombe à 4 pour une durée de 25 à 48 mois d'usage, à 3,6 pour plus de 49 mois d'usage).

Considérant que la période fertile chez la femme n'occupe que 6 à 10 jours du cycle, un échec constaté dans le rôle contraceptif du préservatif ne représente que 21 à 36% des échecs réels du préservatif dans l'établissement d'une barrière efficace face au sperme. Le taux réel d'échec pourrait être 3 à 5 fois plus élevé.

B. PERFORMANCES DU PRÉSERVATIF COMME PROPHYLACTIQUE.

Si l'on considère maintenant l'efficacité du préservatif masculin utilisé comme prophylactique, contre les maladies sexuellement transmissibles (MST), on trouve un taux d'échec, inversement proportionné semble-t-il à la taille de l'agent pathogène. N.J.Fiumara estime que le préservatif, théoriquement utile contre les MST, est, en pratique, inefficace. J.Pemberton et coll.(1972), examinant 2.093 cas de MST diagnostiqués à Belfast trouvèrent un pourcentage plus faible de syphilis et de gnorrhée chez les utilisateurs de préservatif, mais par contre une proportion plus élevée d'uréthrites non gonococciques et de MST idiopathiques ("Nil"). W.M.McCormack et coll., sur un groupe de 140 étudiants porteurs de T-Mycoplasmas uréthraux à la suite de rapports sexuels trouvèrent une colonisation de 14,3% chez les étudiants utilisant toujours un préservatif.

 D.Barlow (1977), sur un total de 3543 diagnostics de gonorrhée masculine portés durant une période de six mois, trouva que les utilisateurs de préservatif (247 hommes) n'avaient qu'un peu moins de MST (259) par rapport aux non-utilisateurs (3543 sur un total de 3300 malades). Les urétrites non spécifiques (dues le plus souvent à Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum, 200nm de diamètre) se rencontraient dans cette série avec la même fréquence chez les utilisateurs et chez les non utilisateurs de préservatif. Les infections à condylomata acuminata (verrues génitales) étaient plus fréquentes (5%) chez les utilisateurs de préservatif que chez les non utilisateurs (4,6%).

Cohen et al.(1992) effectuèrent une étude dans laquelle des malades ayant contracté une MST reçurent une formation à l'utilisation des préservatifs. Dans les 9 mois suivant cette formation, 19.9% des hommes et 12.6% des femmes revinrent avec une nouvelle MST, certains plusieurs fois de suite. En fait, le taux de réinfection par MST augmenta même chez les femmes à la suite de cette formation.

 Une étude faite dans une clinique génito-urinaire de Londres (Evans et coll.1995) a montré qu'une augmentation de 4% à 21% dans l'usage des préservatifs entre 1982 et 1992 n'avait pas eu d'impact sur le nombre de maladies sexuellement transmissible à virus observées durant la même période.

K.M.Stone et collaborateurs(1986), dans une revue de différentes statistiques sur la prévention des MST, recommandent l'usage du préservatif dans les relations sexuelles à risque, tout en indiquant les limites de la protection ainsi obtenue: cette protection n'est en effet pas absolue; on constate simplement un "moindre risque" d'acquérir une urétrite gonococcique, une urétrite à Ureaplasma urealyticum, et autres maladies vénériennes chez les utilisateurs du préservatif que chez les non utilisateurs. Le préservatif, dans les études examinées par K.M.Stone, semble surtout effectif contre le gonocoque, et ne pas protéger des urétrites non gonococciques. Le préservatif pourrait par ailleurs réduire la transmission de MST au partenaire féminin, mais ceci est moins attesté.

L'efficacité du préservatif dans la prévention des MST dépend certainement, en partie, de l'expertise de l'utilisateur, ce qui expliquerait les variations constatées dans les taux d'infection avec et sans préservatif d'une étude à l'autre, et à l'intérieur des mêmes études.

Ainsi, de l'ensemble des travaux consacrés à la question, il ressort que le préservatif protège contre les urétrites gonococciques, réduit la fréquence et la gravité des inflammations pelviennes dues aux MST, mais paraît ineffectif contre les urétrites non spécifiques et les infections à condylomata acuminata (verrues génitales). On peut donc dire que l'usage du préservatif réduit la transmission des MST dues à des bactéries (gonococcus: 800nm de diamètre), par un facteur allant de 2 à 10, mais que son effet sur les MST dues à des mycoplasmes ou à des virus paraît faible ou nul.

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3. LES DÉFAILLANCES PHYSICO-MÉCANIQUES DES PRÉSERVATIFS MASCULINS.

Ces défaillances des préservatifs masculins dans la contraception par barrière et dans la prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) peuvent s'expliquer à trois niveaux:
- celui de la défaillance technique (porosité, fuites, ruptures, dégradation du latex);

- celui de l'utilisation incorrecte (contamination du préservatif, contenu répandu au dehors);

- celui du contournement de l'obstacle par l'agent infectant, bactérie ou virus (contamination avant l'installation du préservatif, et par les secrétions émises durant le rapport sexuel).

A. LES DÉFAILLANCES DE LA MEMBRANE DES PRÉSERVATIFS.

Les préservatifs peuvent ne pas opposer une barrière efficace aux spermatozoïdes, aux bactéries ou aux virus pour trois raisons liées au matériel de latex qui les constitue :
- l'existence de pores dans la membrana

- la possibilité de fuites et de ruptures

- la dégradation possible du latex

1) Les pores du latex.

D.Barlow avait, en 1977, avancé l'hypothèse de l'existence de certains pores dans la membrane de latex du préservatif pour expliquer que celui-ci ne protégeait apparemment pas contre les urétrites non gonococciques et les infections génitales à condylomata acuminata. Cette hypothèse a été reprise pour rendre compte d'infections à VIH acquises lors de rapports sexuels "protégés" par l'utilisation d'un préservatif. Certes, différentes études en laboratoire, in vitro, ont montré que les membranes de latex des préservatifs arrêtaient de façon efficace les agents des MST: Neisseria gonorrhoea, virus de l'herpès simplex type 2, cytomegalovirus, virus de l'Hépatite B, Chlamydia trachomatis. Cependant, ces résultats ont été mis en question - en particulier lors de la Vth International Conference on AIDS à Montréal - après que des préservatifs bien contrôlés, issus de fabricants connus, aient montré une perméabilité à des microsphères de taille supérieure à celle du VIH (6 préservatifs sur 69). La "Consumers Union", institution américaine spécialisée dans le test des produits mis en vente commercialement, a soumis à son étude une large variété de préservatifs provenant de différents fabriquants et a trouvé que certains présentaient des fuites substantielles, avec de nettes différences selon les compagnies productrices. De plus, les contraceptifs provenant d'un tiers des 41 manufactureurs présentaient certains degrés de détérioration. Carey et coll. ont observé le passage de particules de la taille du VIH au travers de 33% des membranes des préservatifs en latex qu'ils ont étudiées. Pour Gordon ces résultats montrent que les méthodes actuelles de contrôle de la qualité des préservatifs ne sont pas suffisantes pour que l'on puisse en déduire que ceux-ci sont réellement imperméables au VIH.

Le VIH est en effet un organisme très petit (90 à 120 nm) (0,1 micron). Il est 60 fois plus petit que la bactérie qui cause la syphilis, et 450 fois plus petit que les spermatozoides. Ceci est en accord avec son passage au travers de filtres en polycarbonates de 0.1 à 0.2 µm de porosité . C'est du reste le fait que le VIH ait pu passer la filtration destinée à retirer les éléments micotiques et les bactéries du plasma qui amena les premiers chercheurs à identifier comme virus l'agent causal du SIDA. ll est clair que l'utilisation d'un préservatif de latex comme barrière de protection contre un virus pose un autre problème que celui de la prévention d'une infection bactérienne ou du passage de spermatozoïdes.

L'efficacité de l'effet de barrière et l'intégrité des préservatifs en latex est testée au travers d'une épreuve de fuite. Pour les VIH, tout orifice plus grand que 0,10µ serait à considérer comme une fuite au travers de laquelle le virus pourrait passer. Mais la sensibilité du test de fuite pour de petits défauts de la membrane n'est pas très grande. On a calculé que le plus petit orifice détectable par ce test sous des conditions idéales devait mesurer 10-12 microns. Cette limite de sensibilité du test rend critique le problème des défauts des membranes des préservatifs.

L'intégrité de la structure du latex dépend de la formation d'un film cohérent par coacervation et coalescence des particules de latex. Dans le latex naturel ces particules mesurent de 0.1 à 5 microns. Bien que l'on puisse supposer que la structure initiale capillaire du latex, d'avant lavage, traversée par des passages interstitiels, s'effondre lorsque le film sèche, l'examen en microscopie optique suggère la persistance d'une structure rappelant les particules originelles du caoutchouc. Cette structure se manifeste sous forme d'un réseau étendu de pores dans le matériel initial, obtenu par trempage dans un coagulant, avant que la membrane ne soit épaissie par apports de couches supplémentaires de latex . Ces pores ont des diamètres atteignant 1,5 microns, comme le montre les images en microscopie électronique. Le lavage par gel humide semble diminuer la porosité de la surface, suggérant que la structure poreuse est un reflet de la présence de résidus hydrosolubles qui empêchent la coalescence des particules de latex.
Les gants en latex produits par quatre manufactures différentes, examinés au microscope électronique, montrent des creux allant jusqu'à 15 microns de largeur et 30 microns de profondeur. C.M.Roland déclare avoir trouvé dans tous ces gants, sur des sections fracturées par congélation, de véritables passages de 5 µm de large, traversant toute l'épaisseur de la membrane. A ce témoignage de la microscopie électronique doivent être ajoutées les anecdotes relatant le passage de secrétions corporelles au travers des gants en latex portés par les médecins et les infirmières. Les chirurgiens, en cours d'intervention, enfilent d'ailleurs une paire de gants supplémentaire lorsqu'ils arrivent au niveau des tissus particulièrement exposés à l'infection, tels que les os. En se basant sur ces faits, les chercheurs ont recommandé aux personnes manipulant des éléments infectés par le VIH de porter deux paires de gants superposés. Une même recommandation a été faite en ce qui concerne les préservatifs.

Donc, la présence de défauts dans le latex, due à la structure en particules de ce matériel, est bien établie, tant par le passage de microsphères de la taille du VIH que par la constatation, en microscopie électronique, de véritables failles .

On dit que, puisque le VIH est associé aux spermatozoïdes, et puisque les spermatozoïdes ne passent pas au travers de ces "pores" du latex, trop petits, le VIH, lui non plus, ne peut pas passer. Ces "pores", même s'ils existent, n'auraient donc pas une telle importance. Mais ceci est trompeur. En fait le VIH est présent dans le sperme sous la double forme de l'association à des cellules (spermatozoïdes et leucocytes) et du virus libre . Anderson souligne qu'"il y a une grande chance pour que des virus VIH-1 sous forme libre, présents dans le sperme, puissent passer dans l'organisme du partenaire".

Il est également dit qu'un préservatif asséché pourrait laisser passer le VIH (et d'autres virus) par ses pores, mais que l'humidification le rendrait imperméable au VIH, à cause de la tension hydrostatique qui empêche tout passage de particules. Le latex laisse cependant passer le virus de l'hépatite.

2) La possibilité de fuites et de ruptures.

Une autre cause d'échec du préservatif est sa rupture ou sa dérobade. Rompre le préservatif alors qu'on l'utilise n'a rien d'exceptionnel. Cela arriverait dans 1,4% des cas, selon le Pr. J.G.Girard, Directeur du Service de Santé Publique français. P.C.Gøtzsche et coll. (1988) observèrent un pourcentage de 5% de rupture (7 sur 40 personnes) lors de rapports sexuels vaginaux dans un groupe de 46 personnes (dont 30 prostituées). Dans une étude faite par Ahmed et coll.(1990), 29-42% de ceux qui ont utilisé des préservatifs ont eu au moins une rupture de préservatif. Dans une enquête effectuée par l'Université de Manchester, 52% de ceux qui avaient obtenu des préservatifs par leur clinique de planning familial éprouvèrent au moins une fois ou un éclatement ou un départ du préservatif durant les trois mois précédant l'enquête. Les auteurs se déclarèrent surpris de trouver combien les personnes participant à cette enquête avaient eu des "accidents" avec les contraceptifs, même ceux qui apparemment utilisaient les préservatifs comme leur méthode de contraception élective, et cela alors que ces personnes avaient reçu une information détaillée sur la façon de les utiliser correctement. Dans des études de Albert et coll.(1991) et Wright et coll.(1990), respectivement 36% et 38% des répondants rapportèrent des épisodes de rupture de préservatif. I.Chan Chee et coll.(1991), dans une enquête faite auprès de 254 utilisateurs de condoms (57% hétérosexuels mâles d'âge moyen 28 ans, 25% femmes hétérosexuelles, 18% homos ou bisexuels mâles), à Paris, observèrent qu'un quart (N=68) de la population étudiée avait expérimenté au moins une rupture de préservatif au cours des trois mois précédents. Le taux moyen de rupture pour 100 préservatifs était de 4.5% pour les homo/bisexuels et de 1.5% pour les hétérosexuels non prostitué(e)s. Steiner et coll.(1992) ont observé que les lots plus récents de condoms ont un taux de rupture de 3.5-8.8% tandis que le taux de rupture pour des lots plus anciens va de 9.8% à 18.6%.

Il est certain que ce risque de déchirure, de déplacement ou de départ du préservatif est réduit par l'acquisition d'une expertise dans l'utilisation. J.Richters et coll.(1988) n'ont observé, en Australie, qu'un taux de rupture de 0,5% (3 sur 664 préservatifs) dans les préservatifs utilisés pour rapport sexuel vaginal chez 4 prostituées féminines. Ils attribuent ce taux très modéré de rupture à l'expérience de la prostitution, où les rapports sont d'ailleurs plus courts que ceux des "rapports sexuels amateurs". A.E.Albert et coll., étudiant un groupe de 300 prostituées licensiées du Nevada, travaillant dans 32 maisons de passe légales, ne rapportent aucun cas de rupture, et seulement deux cas de départ total du préservatif sur 353 rapports sexuels vaginaux. Dans cette série le préservatif a glissé du pénis douze fois (3,4%) durant le rapport, et 15 fois au moment du retrait (4,3%), sans toutefois partir totalement. Dans l'étude de C.Chan-Chee le taux de rupture de préservatif était de 2.5% pour les hétérosexuel(le)s non prostitué(e)s peu habitués à l'usage du préservatif, comparé à 1.2% chez les utilisateurs experts du même groupe. Il était de 0.6% chez les prostituées.

Le risque de déchirure du préservatif est particulièrement important dans les rapports homosexuels anogénitaux, à cause des fortes contraintes physiques imposées au contraceptif dans ces conditions. Le taux de rupture du préservatif s'élèverait en ce cas jusqu'à 5% selon I.Vicenzi. Dans une publication du Département américain de la Santé et des Services Humains intitulée "Préservatifs et Maladies sexuellement transmissibles..particulièrement le SIDA", l'ancien Chirurgien Général C.Everett Koop écrivait que "les préservatifs donnent une certaine protection, mais le rapport anal est simplement une pratique trop dangereuse". La publication ajoutait: "Les préservatifs sont davantage susceptibles de se rompre durant un rapport anal que durant les autres types de rapport sexuel à cause de l'importance particulière des frictions et autres stress qui y sont en jeu». Dans l'édition du 18 septembre 1987 de U.S.A.Today, l'ancien Chirurgien Général soulignait à nouveau ce point: "Bien plus d'échecs sont à prévoir pour le préservatif dans des rapports rectaux que dans des rapports vaginaux, et il est important de le savoir". Médecins et chercheurs ont exprimé la même préoccupation. K.Wellings (1986) a écrit dans le British Medical Journal que "rien ne prouve que la membrane habituelle des préservatifs puisse résister au rapport sexuel anal".

GJP Van Griensven et coll.(1988), étudiant un groupe de 277 hommes homosexuels à Amsterdam (Hollande), notèrent que ces utilisateurs rapportaient un taux de 8% (117/1468) de déchirures ou de glissement du préservatif. Les préservatifs de type "anaux", spécialement produits pour les rapports homosexuels, avaient seulement un peu moins d'échec (44/630 soit 7% de rupture ou glissade) que les préservatifs vaginaux (9% de rupture ou glissade 73/838). Ils se déchiraient moins, mais glissaient davantage que ces derniers. Golombok et coll.(1989), étudiant l'utilisation des préservatifs chez 262 hommes homosexuels trouva un taux de rupture de 1 sur 27 préservatifs durant les rapports anaux. 31% de ceux qui avaient utilisé un préservatif lors d'un rapport anal reportaient au moins un incident de rupture. Wigersma et coll., rapportent une rupture du préservatif dans 47 cas et son glissement dans 67 cas, sur 200 actes de rapport sexuel anal chez 17 couples homosexuels. Sur les sept types de préservatifs utilisés, seulement trois résistaient bien à la rupture (0,3 et 10% de rupture) et un seul de ces trois ne se déplaçait pas. Mais les usagers estimaient ces trois types de préservatifs inacceptables à cause de leur rigidité et de la compression du pénis qu'ils infligeaient à l'usager. D.Cohen, directeur du Centre de contrôle des maladies au Service de contrôle des maladies de Denver (USA) a fait état d'un taux élevé de rupture de préservatif lors de rapports sexuels anaux dans des couples homosexuels participant à une étude de réduction de risque. Environ 30% des hommes ayant utilisé un préservatif lors de rapports homosexuels anaux rapportèrent au moins un cas de rupture au cours des six mois précédant l'enquête. Cette rupture était survenue le plus souvent dans les cinq premières minutes de l'utilisation, mais un tiers la constatèrent après retrait.

3) La dégradation du latex

La troisième cause d'échec du préservatif est la dégradation du latex. Le latex se détériore en effet avec le temps et devient cassant lorsqu'il se trouve exposé au soleil, à la chaleur et aux lubrifiants huileux. Le F.D.A (Food and Drug Administration) a enjoint pour cette raison tous les fabriquants de préservatifs de stocker leurs produits "dans un endroit froid et sec". Ces conditions sont malheureusement rarement observées (ou même observables dans le cas de distributeurs de préservatifs pour grand public, en pays tropicaux). Le Centers for Disease Control d'Atlanta (1988) offre une liste de dix recommandations sur le bon usage du préservatif, en recommandant aux utilisateurs de garder les préservatifs dans un lieu froid, sec, non exposé au soleil, et en les mettant en garde contre tout préservatif qui serait ancien ou offrirait des signes suspects (décoloration, caractère adhérent ou cassant du latex). Dans une publication plus récente, destinée au grand public, le U.S.Department of Health and Human Services a adressé aux usagers du préservatif la même recommandation en leur conseillant "de plus de ne pas les garder en poche plus de quelques heures". Quant on sait que les préservatifs sont transportés sur de longues distances dans des camions non réfrigérés, et restent exposés à la lumière, à la chaleur et à l'humidité dans les distributeurs publics, on peut avoir quelque doute sur la qualité mécanique de certains des préservatifs communément utilisés dans les pays industrialisés. Nous ne parlerons pas ici du continent africain où l'on ne voit pas comment ces règles de transport et de stockage pourraient être respectées.

Par ailleurs, les utilisateurs de préservatifs ont fréquemment recours à des lubrifiants huileux, qui fragilisent le latex et le rendent perméable: C.Chan-Chee, dans son enquête parisienne, note que 11% des hétérosexuels et 61% des homo/bisexuels interrogés associaient un lubrifiant au préservatif utilisé, ce lubrifiant étant huileux dans 35% des cas. Cette utilisation d'un lubrifiant huileux n'avait pas une grande influence sur le taux de rupture du préservatif dans le groupe des hétérosexuels pratiquant des relations strictement vaginales, mais augmentait le taux de rupture chez les homo/bisexuels, un facteur aggravant bien mis en évidence par B.Voeller.

Le U.S.Department of Health and Human Services, dans une publication destinée au grand public, recommande aussi aux utilisateurs de préservatifs, pour un usage plus effectif et plus sûr, de respecter une liste de treize mesures de prudence. On se demande jusqu'à quel point ces directives sont en pratique respectées, tout particulièrement par les plus jeunes - qui sont pourtant les plus à risque mais aussi ceux qui ont les rapports sexuels les moins anticipés et les plus spontanés.

B. CONTAMINATION DIRECTE PAR LE VIH.

1) Contamination de la surface extérieure du préservatif.

Une autre raison pour laquelle les préservatifs peuvent ne pas protéger contre le VIH est que leur surface externe peut être contaminée soit par des secrétions porteuses de virus, au moment de l'installation du préservatif, soit par du sperme échappé du préservatif à la fin de l'acte sexuel.

Le virus est présent dans différents liquides ou secrétions venant de l'appareil génital du partenaire mâle VIH positif durant la première partie du rapport sexuel, avant que l'érection ne permette l'installation du préservatif. Or, dans le cas du VIH, il suffit d'une très petite quantité de virus, passant au travers d'une érosion de la peau ou d'une muqueuse infectée pour contaminer l'organisme du receveur. Les cellules de Langerhans de la peau et des muqueuses, et les macrophages systémiques n'éliminent pas en effet le VIH, mais l'accueillent au contraire, puisqu'avec leur marqueur CD4 elles constituent pour lui des cellules cibles.

Comment peut-on imaginer qu'un partenaire engagé dans un rapport sexuel soit suffisamment de sang-froid pour contrôler l'installation du préservatif sans en souiller la surface externe par quelque sécrétion? Nous savons avec quel soin les chirurgiens mettent leurs gants avant une intervention, évitant tout contact entre la peau et la surface externe du gant. Pouvons-nous attendre un tel soin de la part des utilisateurs de préservatifs?

2) Contamination par le VIH présent dans les secrétions pré-éjaculatoires.

Une constatation récente apporte de nouvelles inquiétudes quant à l'efficacité du préservatif face au VIH. Jusqu'à présent, en effet, on pensait que le VIH n'était présent que dans le sperme et le sang, et devait donc être arrêté par le préservatif masculin. Or Ilaria et coll. viennent de montrer que le VIH est aussi présent dans les liquides pré-éjaculatoires qui passent dans l'urètre masculin avant que ne soit installé le préservatif. Pour ces auteurs les "liquides prééjaculatoires doivent être considérés comme des vecteurs potentiels dans la transmission du VIH-1". Pudney et coll. dans un autre article ont conclu qu'"il serait prudent de considérer le liquide prééjaculatoire comme potentiellement infectant, et donc d'éviter d'exposer les muqueuses à ce liquide dans la pratique du "sexe sûr".

C. RÉSUMÉ.

Il existe donc de multiples raisons, physiques, de mode d'emploi, et physiologiques pour lesquelles le préservatif masculin en latex ne peut être considéré, a priori comme une barrière absolue contre le VIH. Il est clair qu'une partie de la population, et en particulier les "débutants" et les adolescents ne savent pas comment utiliser correctement un préservatif, sans le déchirer ni le souiller, et en le plaçant au bon moment. Ces constatations s'ajoutent à ce que l'on vient de voir quant aux défaillances cliniques, objectives, du préservatif comme contraceptif et prophylactique pour soulever de graves interrogations sur la sagesse des campagnes de lutte contre le SIDA entièrement basées sur la promotion du préservatif.

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4. LES PERFORMANCES DU PRESERVATIF DANS LA PROTECTION CONTRE LE VIH.

Certes, le VIH semble bien bloqué par la membrane du préservatif dans les études faites in vitro en utilisant un préservatif plongé dans un milieu de culture. Mais l'expérience des MST doit rendre prudent dans l'extrapolation aux situations in vivo des résultats obtenus in vitro.

Que disent les faits eux mêmes, lus au travers des statistiques cliniques et épidémiologiques?

.Disons de suite que ces statistiques, qui se réfèrent à diverses populations, à des habitudes sexuelles variées, et à des conditions sociales et des âges différents, ne sont guère comparables entre elles, et peuvent même se contredire. Elles sont de plus souvent difficiles à interpréter, voire inutilisables à cause de l'absence d'une méthodologie commune et de leur caractère volontiers imprécis, subjectif, voire lacunaire.

Il convient, pour ces raisons, de séparer les statistiques générales, établies sur des échantillons globaux de population, ou sur des populations très à risque - prostituées et homosexuels -, africaines ou américaines, de ces statistiques plus spécifiques, européennes, portant sur des couples VIH-discordants bien surveillés médicalement et où le risque de transmission est modéré.

A. STATISTIQUES GÉNÉRALES.

Les études épidémiologiques montrent que le préservatif assure, certes, une protection contre la contamination par le virus, mais que cette protection est loin d'être absolue. Le risque de contracter l'infection à VIH tout en utilisant un préservatif masculin lors de rapports sexuels à risque atteint en moyenne 15 à 16% dans les diverses statistiques.

1) Statistiques africaines concernant les prostituées.

Les résultats donnés par J.Mann et coll.(1987) sur leur surveillance d'un groupe de 377 prostituées à Kinshasa, Zaïre, montrent qu'une partie de ces femmes ont été contaminées rapidement par le VIH, qu'elles aient exigé ou non de leur partenaire l'usage d'un préservatif.

En 1988 E.N.Ngugi et coll., distribuant gratuitement des préservatifs à une population de prostituées à Nairobi, Kenya, observèrent une diminution par trois du risque de séroconversion au VIH chez les prostituées qui utilisaient, même irrégulièrement, un préservatif lors des rapports. Cet effet pouvait être direct, mais passait probablement aussi par une prévention accrue des MST (ulcérations génitales et infections à Chlamydia trachomatis en particulier). Les auteurs notaient une relation significative entre la fréquence d'utilisation du préservatif lors des rapports et la diminution du risque de séroconversion au VIH. Cependant 23 des 50 femmes qui utilisaient le préservatif devinrent malgré tout séropositives (contre 20 des 28 femmes qui n'utilisèrent pas le préservatif).

S.Moses et coll.(1991) suivant une cohorte de 1000 prostituées à Nairobi trouvèrent que les femmes qui utilisaient le préservatif voyaient leur risque de séroconversion diminuer par trois, avec aussi une réduction dans l'incidence de la gonorrhée et des autres MST (de 2,86 cas par femme en 1986 à 0,66 cas par femme en 1989). Ces auteurs pensaient que le préservatif prévenait ou au moins retardait l'infection à VIH de façon en partie indirecte, en limitant les MST.

Tuliza et coll.(1991) ont suivi 434 prostituées à Kinshasa (Zaire) à qui ils donnèrent des préservatifs tout en traitant les MST de ces personnes. Ils constatèrent une diminution impressionnante de la transmission du VIH, de 18% à 3% durant la période d'observation de deux ans. Pour ces auteurs, également, cette diminution dans le taux de contamination n'était pas tant due à l'usage du préservatif qu'au traitement + parallèle des MST.

R.S.Hanenberg et coll.(1994), saluant avec enthousiasme l'augmentation massige de l'usage du préservatif chez les prostituées Thailandaises (de 14 à 94% entre 1989 et 1993), n'en constatent pas moins une augmentation de la contamination par le VIH de ces prostituées, la prévalence de l'infection à VIH passant de 3,5% en janvier 1989 à 29,5% en mai 1993, alors même que le taux des MST dans ce groupe diminuait nettement. Les auteurs sont obligés de reconnaître que le seul succès notable du programme gouvernementtal de distribution de préservatif a été dans la réduction des MST. Chez les recrues, clients de ces prostituées, utilisant le préservatif à 90% dans leurs rapports, la prévalence de l'infection à VIH est passée de 0.5% en décembre 1989 à 4 en juin 1993. En fait, la prévalence de l'infection à VIH s'est accrue dans tous les groupes étudiés, en dépis d'un usage de plus en plus important du préservatif.

M.Laga et coll., observant durant onze mois un groupe de 493 prostituées initiallement séronégatives à Kinshasa (Zaïre), trouvèrent une séroconversion chez 42 d'entre elles, porteuses de MST non ulcératives. Aucune différence ne put être trouvée entre ces prostituées et celles qui étaient restées séronégatives, que ce soit en nombre de contacts ou dans l'usage ou non d'un préservatif. Dans cette série c'était donc la présence ou non d'une MST qui était déterminante, beaucoup plus que l'usage du préservatif. La même équipe, étudiant par la suite l'effet de la promotion du préservatif dans un groupe de 531 prostituées de Kinshasa, Zaire, observèrent une diminution progressive de l'incidence de l'infection à VIH chez ces femmes, de 11.7/100 WY (femmes/an) durant les six premiers mois d'observation à 4,4/100WY durant les six mois suivants. Cependant le taux de contamination demeura important, même avec un usage régulier du préservatif, attestant de l'intervention d'autres facteurs, au premier rang desquels les MST - gonorrhée, trichomoniase, et ulcères génitaux -.

2) Statistiques américaines concernant les homosexuels.

En 1989 R.Detels et coll. étudiant le taux de séroconversion dans une population de 2915 VIH-séronégatifs homosexuels, dans quatre centres du Multicentre AIDS Cohort Study (MACS) aux Etats Unis (Baltimore, Chicago, Los Angeles, Pittsburg), trouvèrent, au cours des 24 mois de leur étude, une séroconversion chez 232 de ces sujets (taux de conversion de 8%). Ce taux s'élevait à 9.5 lorsque les sujets n'utilisaient pas de préservatifs et avaient plus de neuf partenaires (1587 hommes); il était de 5.96 lorsque les sujets utilisaient périodiquement un préservatif dans leurs rapports; il s'abaissait à 3,32 lorsque le préservatif était toujours utilisé (7 hommes contaminés sur 72). Ainsi le préservatif assurait bien une protection dans cette série, mais cette protection n'était pas complète.

L.I.Levin et coll. ont étudié les antécédents de 140 hommes, identifiés dans 22 installations de l'Armée américaine, ayant présenté une séroconversion au VIH entre juillet 1988 et décembre 1991, comparés à ceux de 140 hommes-contrôle, provenant de ces mêmes installations, et séronégatifs. Sur 128 séropositifs, la contamination était rapportée dans 13% des cas (15 hommes) à des rapports homosexuels, 28% (34 sujets) des cas à des rapports homo et hétérosexuels, et 59% des cas (70 sujets) à des rapports uniquement hétérosexuels. La plupart de ces sujets (71%) avaient utilisé un préservatif lors de ces rapports alors que seulement 58% des sujets-contrôle séronégatifs utilisaient un préservatif dans leurs rapports. Le préservatif semblait donc, dans cette série, avoir plus joué le rôle d'indicateur de comportement sexuel à risque, que de protecteur contre l'infection à VIH.
Cependant aucun des sujets - ni dans le groupe des séropositifs, ni dans celui des séronégatifs n'avait utilisé le préservatif de façon absolument constante.

3) Synthèses de différentes statistiques.

N.Hearst et S.B.Hulley (1988), dans une étude provenant du Californian Center for AIDS Prevention et faisant appel à des données portant sur l'ensemble des USA et provenant de diverses sources (recrues lors de l'incorporation militaire, données du Center for Disease control d'Atlanta pour les prostituées) accordent au préservatif un taux d'échec de 10% par an, identique à son taux d'échec comme contraceptif. Ils estiment, d'après leurs calculs, que le contraceptif masculin réduit l'infectivité par le VIH par un facteur de 10, tout en observant que cette protection pourrait peut être meilleure dans le cas d'une utilisation constante et soigneuse, en association avec les spermicides (mais les données manquent pour supporter cette assertion). Ils admettent que le taux d'échec cumulé calculé sur plusieurs années est probablement supérieur à 10%. Ils soulignent que le facteur de loin le plus important, dans l'ensemble de leurs données est celui du statut du partenaire intervenant dans la relation sexuelle, selon que ce partenaire appartient à une catégorie à bas risque ou à haut risque (homosexuel mâle, ou toxicomane par drogues intra-veineuses): le choix d'un partenaire "à bas risque" par rapport à un partenaire à haut risque multiplie par 5000 (4 ordres de grandeur) la protection alors que l'usage du préservatif ne multiplie cette protection que par 10 (un ordre de grandeur).

R.Gordon, dans une revue de la question(1989), constate que le préservatif a plus d'échecs comme prophylactique vis à vis du VIH que comme contraceptif, et ceci même chez des utilisateurs très motivés et utilisant le préservatif de façon experte. Cet auteur trouve en effet un taux d'infection par le VIH chez les personnes utilisant le préservatif allant de 8% à 23%. Ceci doit faire considérer, dit-il, le préservatif comme peu efficace pour une protection de longue durée dans le cadre d'un couple discordant.

En 1993 S.Weller, dans une meta-analyse de 11 publications, donna un taux de protection contre le VIH par le préservatif de 69% (échec dans 31% des cas). S.Weller, dans cette étude, rappela que le même préservatif assurait une protection de 87% contre les grossesses.

Un taux d'infection à VIH allant de 13 à 27% est reporté par April et Schreiner dans un autre article de synthèse. Ces auteurs disent qu'ils n'ont pas rencontré de risque de contamination inférieur à 10-20% chez les personnes utilisant le préservatif. Ils concluent que la supposition selon laquelle le préservatif donne une protection fiable contre le VIH est une dangereuse illusion.

J.Kelly a récemment rappelé que l'usage du préservatif n'assure pas une protection totale aux partenaires sexuels, et que, dans les meilleures statistiques, on en reste à un taux de contamination de 6 pour 100 femmes/an.

B. STATISTIQUES DANS LES COUPLES VIH SÉRODISCORDANTS.

Les études qui se prêtent le mieux à l'analyse scientifique et aux comparaisons des statistiques entre elles portent sur les couples monogames, stables, où l'un des époux est VIH-séropositf, l'autre étant VIH-séronégatif. C'est dans ce type d'études que l'on trouve les taux de séroconversion les plus bas - de 0 à 22% - (Fischl:10%; Goerdent: 17%) pour des périodes allant de six mois à trois ans lorsque les époux utilisent systématiquement un préservatif.

En 1987, Fischl, étudiant la contamination par le VIH dans les couples séro-discordants constata une séroconversion chez 12 des 14 épouses qui continuaient à avoir des rapports non protégés avec leur mari reconnu séropositif, et chez une sur les dix épouses qui utilisaient un contraceptif dans leurs rapports sexuels avec le mari séropositif. Par contre, dans les huit couples sérodiscordants qui avaient arrêté d'avoir des rapports sexuels à l'annonce de la séropositivité du mari on n'observa aucune séroconversion. On peut donc dire que l'usage du contraceptif dans cette série a apporté une protection contre la contagion par VIH, mais une protection incomplète puisqu'il y a eut contamination chez une épouse sur dix (10%). Seule l'abstinence totale a prévenu la contamination.

En 1987 également, Padian, étudiant pendant un an le taux de VIH séroconversion dans un groupe de 97 femmes, partenaires sexuels de 93 hommes infectés par le VIH, trouvèrent que le risque de contamination était essentiellement fonction du nombre de partenaires, et du nombre de rapports sexuels avec le partenaire infecté (multiplication du risque par 4,6 pour plus de 100 rapports sexuels). L'usage du préservatif n'exerçait, dans cette statistique, aucune influence sur le risque de contamination

P.J.Feldblum (1991), rapportant les résultats de ses observations sur des couples HIV-discordant de Zambie, trouve quatre nouvelles infections à VIH sur les 172 couples utilisant un préservatif masculin (2,3%) et 37 nouvelles infections chez les 145 couples n'utilisant pas de préservatif de façon régulière (25,5%).

En 1994, I.de Vicenzi, rapportant les résultats d'une statistique du Groupe d'Etudes Européen montra que dans les couples hétérosexuels stables la protection donnée par l'usage du préservatif pouvait atteindre 100%. Pour arriver à ce résultat, De Vicenzi avait rassemblé les résultats obtenus chez 378 couples suivis durant 20 mois dans dix centres différents de huit pays européens (France, Italie. Grèce, Hollande, Espagne, Belgique, Angleterre). Cependant, la fiabilité de ces résultats peut être questionnée: 74 de ces couples ne revinrent pas en consultation, 48 arrêtèrent toute relation sexuelle, 121 n'utilisèrent pas le préservatif. 124 couples seulement se montrèrent utilisateurs réguliers du préservatif.
Le taux de contamination dans les couples n'ayant pas eu recours au préservatif a été de 4.8% par personne et par année, 12,7% sur deux ans. Cela donne un risque de transmission par rapport sexuel vaginal non protégé de 0.7/1000. Les femmes étaient deux fois plus infectées que les hommes dans ces séries. On peut en déduire que dans un couple hétérosexuel ayant cent rapports sexuels non protégés par an, il y aurait une contamination par le VIH tous les 15 ans. La grande majorité de ces couples, bien que ne se protégeant pas par un préservatif lors de leurs rapports, n'observeraient donc pas de passage de l'infection à VIH de l'un à l'autre.
Par contre la contamination par le VIH augmente fortement lorsqu'un des partenaires a une lésion génitale (infection ou érosion de la muqueuse génitale), avec un taux montant à 33 et même 40% en cas d'ulcérations évidentes.

 Les 124 couples qui n'avaient pas d'ulcération ou d'infection des muqueuses génitales et utilisèrent le préservatif durant les 20 mois de l'étude ne montrèrent pas de contamination. Mais l'auteur n'élimine pas la possibilité d'une telle infection, considérant que la taille de ce groupe, par rapport au nombre total de couples entrant dans l'étude, n'était pas suffisante pour être significative.

En mai 1995 une étude de Nicolasi et coll. portant sur 174 couples stables, où le mari était séropositif, a montré un taux de séroconversion de 12% après un an de rapports sexuels non protégés, pour un taux de 2% lorsque les couples ont utilisé un préservatif.

A partir de ces résultats on peut donc dire que le préservatif empêche la transmission du VIH dans les couples hétérosexuels stables ne pratiquant que des rapports vaginaux, et n'ayant pas d'infection génitale, comme dans la statistique de de Vicenzi, mais que, même dans ces cas où le risque de contamination, sans préservatif, est déjà très bas (4,8%), il n'offre pas une protection absolue ( risque de contamination allant de 2 à 10% dans les statistiques de Nicolasi et de Fischl). Ces études n'ont pas dépassé un suivi de 20 mois. Par un simple effet de risque cumulé, il est très probable qu'on assisterait, avec la multiplication des années de relations sexuelles "protégées" par un préservatif, à une multiplication du risque de séroconversion.

L'échec du préservatif devient important lorsque le couple n'est pas fidèle, lorsqu'il pratique des rapports anaux-génitaux, lorsque l'époux a aussi des rapports homosexuels en dehors du couple, et lorsque la femme a une MST, comme le montre la statistique de N.Padian, ou celle de Feldblum.

Certains auteurs ont cherché à préciser un indice de grandeur du risque d'infection dans un couple sérodiscordant, en calculant, selon le modèle de l'indice de Pearl, l'incidence de séroconversion VIH pour cent années-couple. Feldblum donne un pourcentage de contagion de 3,5 par année/couple pour ceux qui font un usage régulier du préservatif contre 10,1 pour ceux qui ne l'utilisent pas. La probabilité de transmission du virus dans les couples où un des membres est séropositif et qui font usage du préservatif serait donc du même ordre de grandeur que la probabilité d'un conception en dépit du préservatif.

C. LES INDICES DE PROTECTION PAR LE PRESERVATIF.

Les études sur l'efficacité du préservatif donnent ainsi des résultats pour le moins divergents, avec un échec dans 15% des cas dans la plupart des statistiques, tombant au dessous de 10% lorsque le risque de contamination est bas. Cette difficulté est manifestement due à ce que bien des facteurs interviennent dans ces statistiques qui n'ont pas de rapport direct avec l'utilisation du prophylactique. Nous en avons au passage signalés certains, comme:

-la fréquence des rapports sexuels (qu'aucune statistique n'indique),

- les rapports ano-génitaux (les quelques statistiques portant sur la séroconversion chez les homosexuels font toutes état d'une protection très relative donnée par le préservatif),

- le port d'un stérilet (qui multiplie par trois le risque de contamination par le VIH),

- l'existence de MST (qui multiplie par trois à cinq chez la femme la possibilité d'être contaminé par le VIH lors de rapports hétérosexuels). Il est maintenant clair que les MST favorisent l'entrée du VIH, même lorsqu'elles ne sont pas ulcératives - comme les infections à chlamydia et la gonorrhée. Infection à VIH et MST peuvent en fait être synergiques, se facilitant l'une l'autre.

- l'existence d'ulcérations génitales,

- et les relations sexuelles occasionnelles en dehors du couple.

Si ces facteurs interviennent aussi fortement sur la contamination par le VIH, c'est parce que, en fait, le virus VIH n'est que faiblement infectant, et que, en l'absence d'une porte ouverte facilitant l'entrée du virus (infection, muqueuse vaginale traumatisée ou ulcérée), il faut en général une longue exposition au virus et des contacts répétés pour que la contagion se fasse, à moins que le partenaire contaminant n'ait une charge virale très importante.

Les variations individuelles de résistance au VIH, de personne à personne, et aussi dans la même personne doivent être également prises en compte.

Il est enfin possible que la sous-alimentation et le mauvais état général des sujets favorise la contamination par le VIH. Ceci expliquerait le caractère souvent explosif que prend l'épidémie à VIH dans les pays de l'Afrique subsaharienne.

Tenant compte de ces variables, on peut considérer que le préservatif réduit par un facteur de 2 à 5 le risque de transmission du VIH, avec un risque d'échec de 10% dans les deux premières années d'utilisation, augmentant au delà à proportion du nombre d'exposition au risque, tout facteur adjuvant (MST) étant éliminé. Vue la gravité de l'infection à VIH, une telle réduction apparaît insuffisante.

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5. L'IMPACT DU CONTRACEPTIF SUR L'EVOLUTION EPIDEMIOLOGIQUE DE L'INFECTION A VIH.

Cette incapacité du préservatif à prévenir effectivement la diffusion de l'infection à VIH est objectivée par la courbe de progression de l'épidémie dans les pays où la promotion du préservatif pour luttter contre le SIDA s'est fait le plus rapidement et de la façon la plus massive.

La France constitue à ce titre un bon exemple, bien documenté. «On a fait en France, écrit H.Lestradet, un pari, celui de l'efficacité absolue du préservatif, espérant qu'une bonne technique d'utilisation permettrait de ne pas avoir à modifier les comportements». On constate qu'il y a eu en fait, en France, une progression constante dans les décès annuels attribuables au SIDA depuis 1987 (1000) jusqu'en 1995 (5469). Depuis 1993, 6000 nouveaux cas de SIDA s'ajoutent chaque année à ce total. Ces chiffres sont donnés sans distinction du mode de contamination. En ne tenant compte que des cas transmis par voie sexuelle, on constate une diminution de la transmission homosexuelle (51,9% des cas de SIDA au 31/12/1994, 36% en 1996), mais une augmentation de la transmission hétérosexuelle: de 13.4% en 1994 à 28% en 1996. L'ensemble s'équilibre donc. La diminution relative des cas de SIDA notée en 1996 concerne avant tout les hémophiles et les transfusés (moins 25%). On ne peut donc pas dire que la promotion spécialement active du préservatif en France ait arrêté, de quelque manière que ce soit, l'épidémie de SIDA.

On observe aux USA une courbe semblable de progression de l'infection à VIH, depuis les 58 cas de décès par SIDA déclarés avant 1981, en passant par les 4445 cas de 1984, jusqu'aux 68.367 cas de 1995. La légère décrue observée en 1995 traduit l'augmentation de survie des malades atteints de SIDA (62.258 décès par SIDA en 1996). mais ne doit pas faire illusion, attendu qu'en juin 1996 on estimait qu'environ 223.000 résidents aux USA, d'âge supérieur à 13 ans, étaient atteints du SIDA, soit une augmentation de 10% par rapport à mi-1995 et de 65% par rapport à janvier 1993. La transmission par voie homosexuelle représentait la cause la plus importante de ces cas (44%), suivie par l'injection de drogues (26%) et la transmission hétérosexuelle (12%). L'augmentation de prévalence a surtout touché le groupe des personnes infectées par voie hétérosexuelle (19%), mais l'augmentation la plus importante en nombre absolu s'est vue ches les personnes atteintes par voie homosexuelle (5100).

Ces chiffres montrent donc, qu'il y a eu, en dépit des campagnes très fortes en faveur du préservatif menées en France, dans l'ensemble de l'Europe et aux USA, un accroissement continu du nombre des cas de SIDA observés dans ces pays depuis 1981. Si la prévention de l'infection à VIH par le préservatif, dans la perspective du "safe sex", avait été efficace, ce n'est pas un plateau épidémique qu'on devrait voir aujourd'hui, mais une forte diminution, voire une disparition.

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6. CONCLUSION.

L'impossibilité pour le préservatif d'opposer une barrière absolue au passage des spermatozoïdes, aboutissant à une conception dans près de 15% des cas, l'incapacité du préservatif à prévenir les MST dues à des virus (urétrites non gonococciques et infections à condylomata acuminata en particulier), et les cas désormais plus que documentés de contamination par le VIH lors de rapports sexuels protégés par un préservatif, avec une fréquence de contamination moyenne de 15%, indiquent clairement qu'on ne peut pas se fier au seul préservatif masculin pour prévenir l'infection à VIH.

Le fait que la contamination par le VIH puisse être ramenée, dans les meilleures statistiques, à un niveau très bas est à retenir, mais ne donne le droit à aucune généralisation. L'absence de MSt, le bon état général des partenaires et la situation de stabilité et de fidélité dans le couple auxquelles correspondent ces statistiques européennes améliorées ne peuvent en effet se comparer à ce que reflètent les statistiques africaines, thailandaises ou californiennes, à ce reflèteraient des statistiques europénnes portant sur les milieux homosexuels - si elles étaient faites - et à ce que vivent les adolescents dans les banlieux des grandes cités européennes. Avec le préservatif, il ne faudrait d'ailleurs pas parler de "prévention" vraie, mais de protection, ou de palliatif puisque le problème de fond - le comportement à risque, générateur de la maladie - demeure.

Utiliser un préservatif pour se protéger contre le VIH revient en fait à jouer à la roulette russe: plus on multipliera les expériences sexuelles, persuadé de l'impunité donnée par le prophylactique et plus la probabilité de la contamination s'élèvera. En fin de compte, c'est le VIH qui gagnera. C'est pourquoi, dans le domaine du VIH/SIDA, le risque, même réduit à 10%, de contracter l'infection en se croyant protégé par le préservatif, est excessif. Que dirait-on d'un modèle d'avion dont 10% des vols se termineraient par un écrasement au sol?

Peut-être a-t-on du reste trop insisté sur l'utilisation ou non du préservatif, en oubliant que, dans la formule du "safe sex", ce n'est pas le préservatif qui vient au premier plan, mais la prudence dans le choix des partenaires sexuels, la limitation du nombre des contacts, et, mieux encore, la stricte monogamie. C'est ce qu'a montré en particulier N.Hearst. Si la personne persévère dans ses habitudes sexuelles à risque, le préservatif qu'elle utilisera ne l'empêchera pas de contracter l'infection à VIH, tôt ou tard.

Les récents progrès dans le domaine de la thérapeutique de l'infection à VIH ne doivent pas faire oublier la réalité du VIH/SIDA, qui continue d'être sombre. L'épidémie n'a pas été arrêtée par seize années d'"information" et de distribution de préservatifs et l'échec de cette politique doit être reconnu.

Tous les auteurs qui s'intéressent à la prévention de l'infection à VIH se retrouvent d'accord sur un point: seul un changement radical dans le comportement sexuel peut amener la protection réelle et totale qu'on ne peut attendre du seul préservatif. Les partisans d'une publicité renforcée sur le préservatif l'admettent eux-mêmes: «Clearly the dangers of relying solely on barrier methods to prevent AIDS must be emphasized» écrivait en 1986 K.Wellings, et l'histoire subséquente de l'épidémie a prouvé le bien fondé de cette crainte. La seule stratégie réellement, totalement efficace, face au VIH est l'abstinence ou les relations sexuelles dans le mariage monogame et la fidélité, selon la formule du Centers for Disease Control d'Atlanta (USA):

«Abstinence and sexual intercourse with one mutually faithful uninfected partner are the only totally effective prevention strategies»

J. Suaudeau

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